四大类职业禁忌证诊断全攻略.docx

一、活动性肺结核

（一）诊断方法

症状与病史

1.详细询问受检者是否有咳嗽、咳痰持续?2?周以上，是否伴有咯血、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等症状，部分患者可能有呼吸困难表现。

2.了解受检者既往是否有肺结核病史、治疗情况及转归，是否有与活动性肺结核患者的密切接触史，有无糖尿病、免疫功能低下等基础疾病，是否使用过免疫抑制剂等影响机体免疫力的药物。

体格检查

1.观察受检者的营养状况、精神状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，查看有无消瘦、贫血貌等。

2.重点进行肺部听诊，注意有无呼吸音减弱、增粗，有无干、湿啰音，尤其是局限性的细湿啰音，部分患者可能有胸膜摩擦音。检查胸廓是否对称，有无局部隆起或凹陷。

辅助检查

1.影像学检查：胸部?X?线是初步筛查的重要手段，可观察肺部有无渗出性病灶、增殖性病灶、干酪样病灶、空洞形成等典型表现，注意病灶的部位、形态、大小、密度及有无播散灶。胸部?CT?能更清晰地显示肺部细微结构和病变特征，对于发现隐蔽部位的病灶、判断病变范围和性质具有重要意义，如可发现肺内小结节、纵隔淋巴结肿大等。

2.痰结核菌检查：包括痰涂片抗酸染色，连续?3?次以上送检可提高阳性率，若找到抗酸杆菌，结合临床症状可高度怀疑肺结核。痰结核菌培养是诊断的?“金标准”，不仅能确诊，还可进行药敏试验，指导临床用药，一般需要?2-8?周出结果。

3.分子生物学检查：如?GeneXpertMTB/RIF?检测，可快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药情况，对早期诊断和耐药筛查有重要价值。

4.结核菌素试验（PPD?试验）：通常在前臂屈侧皮内注射结核菌素，48-72?小时后观察结果，测量硬结直径。若硬结直径≥20mm?或＜20mm?但局部出现水疱、坏死等为强阳性，提示可能有活动性结核，但需结合其他检查综合判断，因为接种卡介苗或非结核分枝杆菌感染等也可能导致阳性。

5.γ-?干扰素释放试验（IGRA）：通过检测血液中受结核菌抗原刺激后释放?γ-?干扰素的?T?细胞水平，判断是否感染结核菌，其特异性和敏感性相对较高，但不能区分是潜伏感染还是活动性结核，对免疫功能低下等特殊人群有一定诊断价值。

（二）诊断标准

1.痰结核菌培养阳性。

2.痰涂片抗酸杆菌阳性，结合典型临床症状和影像学表现（如胸部?X?线或?CT?显示符合肺结核的渗出、增殖、干酪样、空洞等病变）。

3.虽痰菌阴性，但胸部影像学表现典型，且?PPD?试验强阳性、IGRA?阳性，同时排除其他肺部疾病，可临床诊断为活动性肺结核。

二、慢性阻塞性肺病

（一）诊断方法

症状与病史

1.询问受检者是否有慢性咳嗽，常为首发症状，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有咳痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫样痰，偶可带血丝。重点询问是否有进行性加重的呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。了解是否有喘息和胸闷症状，部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。

2.了解受检者有无长期吸烟史、职业粉尘和化学物质暴露史，如在煤矿、纺织厂、化工厂等工作的经历，询问是否有反复呼吸道感染病史，如每年咳嗽、咳痰?3?个月以上，连续?2?年或?2?年以上等情况。

体格检查

1.观察受检者的呼吸形态，是否有呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸等表现，注意有无发绀，尤其是口唇、指甲等部位。

2.视诊可发现胸廓前后径增大，呈桶状胸，肋间隙增宽。触诊双侧语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿啰音，以肺底较为明显。

辅助检查

1.肺功能检查：是诊断的关键指标，使用支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）＜0.70，可确定为存在持续气流受限，结合临床症状可诊断为慢阻肺。同时可测定?FEV?占预计值百分比，评估病情严重程度。

2.胸部影像学检查：胸部?X?线检查可显示肺纹理增多、紊乱，肺气肿征象，如肺透亮度增加、肺纹理稀疏、膈肌低平、肋间隙增宽等，有助于与其他肺部疾病鉴别。胸部?CT?检查能更清晰地显示肺部的细微结构和病变，如肺大疱的大小、数量和分布，对评估病情和鉴别诊断有重要意义。

3.血气分析：对判断病情严重程度和有无呼吸衰竭有重要价值，可检测动脉血氧分压（PaO?）、二氧化碳分压（PaCO?）、pH?值等指标，评估是否存在低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。

（二）诊断标准

根据慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难等症状，结合长期吸烟或职业粉尘暴露等病史，肺功能检查示使用支气管舒张剂后?FEV?/FVC＜0.70，即可诊断为慢性阻塞性肺病。

三、慢性间质性肺病

（一）诊断方法

症状与病史

1.询问受检者是否有进行性加重的呼吸困难，早期多在活动后出现，逐渐发展为静