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子宫脱垂医疗护理查房

基本资料

患者姓名：鲁--

性别：女

年龄：56岁

民族：汉

籍贯：湖南省

文化程度：小学

入院方式：步行

入院时间：2023年5月28日

主诉：阴道脱出物两年，排尿困难一专科检验

外阴已婚经产式

阴道前壁膨出，有少许白带

宫颈中度糜烂，位于坐骨棘下

子宫后位，正常大小

双侧附件未触及异常包块及压痛

现病史

患者两年前感阴道有包块脱出，活动后包块增大，休息后消失。近年来下蹲，小便不能排出，半蹲、站立时能够排出，大便正常

为求进一步治疗，来我院就诊，门诊B超示“子宫黏膜下肌瘤”，门诊以“子宫脱垂、子宫肌瘤”收入院

既往史

否定肝炎、肺结核、糖尿病、高血压等病史

有椎间盘突出4年

1978年双侧输卵管结扎

否定外伤及输血史

无药物过敏史

月经婚育史

21岁结婚，G3P2A1

月经周期12天，

已闭经，闭经时间为2023-1-28

5-6

28-30

护理评估（1）

健康管理和健康认知

自觉健康情况：一般

家族遗传病史：无

吸烟饮酒史：无

护理评估（2）

营养与代谢：普食(一日三餐）

排泄：大便正常，小便困难

睡眠与休息：尚可

护理评估（3）

活动：生活自理

认知与感知：较差

自我概念：情绪较紧张

护理评估（4）

角色与关系

家庭类型：和睦

社会交往：正常

角色适应：良好

价值与信仰

宗教信仰：佛教

护理评估（5）

应对与应激：

对疾病和住院反应：适应

家庭应对：支持

家庭及个人经济情况：一般

性与生殖：

21岁结婚，育有2女

护理评估（6）

生命体征：

T：36.5℃P：76次∕分

R：19次∕分Bp：111∕70mmHg

一般情况:

发育：正常

体型：正力型

体位：主动体位

意识状态：正常

辅助检验(1)

(29/5)小便常规：阴性

(29/5)血常规：阴性

(29/5)PT、APTT：阴性

(29/5)心电图：窦性心律

(29/5)DBO：阴性

辅助检验(2)

(29/5)胸片：肺、心、膈未见异常

(30/5)白带常规：清洁度3度

(3/6)病理检验:1、子宫黏膜下肌瘤

2、宫颈组织呈重度慢性

炎症伴乳头状糜烂

治疗护理（1）

术前三天（28/5-1/6）:

阴道准备

皮肤准备

肠道准备

输血准备

静脉抗炎治疗

治疗护理（2）

手术当日（1/6）:

术前针

核对

手术（1/6）

连硬外麻下

阴式子宫全切+阴道前后壁修补

治疗护理（3）

手术当日（1/6）

交接病人

去枕平卧6h，心电监护8h，吸氧2h

阴道填塞纱布24h,有少许血性分泌物

尿管引流通畅，尿色清亮

肛门未排气

予以静脉抗炎、止血、支持治疗

药物治疗

抗炎：0.9%NS250ml+海美兰3.0g

0.9%NS250ml+深美3.0gBid

止血：0.9%NS500ml+Vitc3g+速乐涓2u

营养：参芪扶正250ml+力命250ml

治疗护理（4）

术后第一天（2/6）：

连续尿管引流通畅，尿色清亮，更换尿袋

阴道纱布已取出，阴道有少许血性分泌物

予以会阴擦洗

肛门未排气

治疗护理（6）

术后第二天（3/6）

生命体征正常

阴道无活动性出血

连续尿管引流通畅，尿色清亮,更换尿袋

予以会阴擦洗

于5pm肛门排气，进流食

治疗护理（7）

术后第五天（6/6）

于6am查血常规，正常

阴道无血性分泌物

尿管引流通畅，尿色清亮

大便已解

指导进普食

能自行下床活动

治疗护理（8）

术后第七天（8/6）

生命体征正常

阴道无血性分泌物

于2pm拔除尿管，小便自解

治疗护理（9）

出院（11/6）：

生命体征正常

阴道无血性分泌物

进行出院指导

护理诊疗

P1：舒适旳变化：与阴道脱出物有关（28/510am)

护理措施：

护理目的：患者诉下坠感减轻或消失

护理评价：患者诉下坠感减轻（1/610am)

P2：排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关

（28/510am)

护理措施：

护理目的：患者掌握排尿技巧

护理评价：患者无膀胱膨胀（1/610am)

P3：知识缺乏：与缺乏子宫脱垂旳疾病知识有关