重大疾病险赔偿标准.docxVIP

一、赔偿核心标准

重大疾病险的赔偿通常遵循以下三种触发条件：

赔偿触发条件

定义及示例

确诊即赔

经医疗机构确诊即赔付，如恶性肿瘤（不含原位癌）、严重Ⅲ度烧伤等。

达到特定疾病状态

疾病需持续一定时间或造成特定损伤，如脑中风后遗症（180天后仍有功能障碍）、终末期肾病（透析90天）。

实施特定手术

需完成约定手术，如重大器官移植术、冠状动脉搭桥术（需开胸）等。

注：中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》统一规定了28种核心重疾和3种轻症的定义。

二、赔偿金额计算方式

赔偿类型

说明

基本保额一次性赔付

多数重疾险按合同约定保额100%赔付（如投保50万元，确诊即赔50万元）。

轻/中症比例赔付

轻症通常赔付20%-30%保额，中症赔付50%-60%（如50万保额，轻症赔10万-15万）。

多次赔付

分分组多次赔（癌症、心脑血管疾病等不同组别）和不分组多次赔，间隔期通常1-3年。

保费豁免

首次确诊轻/中/重疾后，免交后续保费，保障继续有效。

三、拒赔常见情形

免责条款

故意自伤、吸毒、艾滋病、遗传性疾病、战争等（具体以合同为准）。

未如实健康告知

投保时隐瞒病史（如已患高血压未告知，后续脑中风可能拒赔）。

未达疾病标准

如甲状腺癌分级为T1N0M0（部分产品归为轻症），急性心肌梗死未满足心肌酶或心电图指标。

等待期内出险

通常等待期90-180天，期间确诊仅退还保费。

四、理赔流程及材料

步骤

所需材料

1.报案

拨打保险公司客服电话，或通过APP/官网报案（需在10日内）。

2.提交材料

-保险合同、身份证、银行卡

-病理报告、影像学检查、手术记录等医学证明

-疾病诊断证明书

3.审核

保险公司调查（约30日内），复杂案件可延长至60日。

4.赔付

达成协议后10日内支付赔款，争议可向银保监会投诉或诉讼。

五、特殊情形处理

**争议疾病界定

如对“冠状动脉搭桥术是否必须开胸”存在分歧，可依据《健康保险管理办法》第23条要求保险公司提供鉴定支持。

**未成年人身故限制

10周岁以下儿童身故赔付不超过20万元，10-18周岁不超过50万元（但重疾赔付不受此限）。

**新旧定义过渡

2020年11月5日后投保的适用新定义（如甲状腺癌分级赔付），此前投保的按旧条款执行。

六、选择建议

优先覆盖高发疾病

重点关注恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等占理赔80%以上的疾病。

注意隐性条款

部分产品对“持续治疗”“生存期”有额外要求（如阿尔茨海默病需确诊后存活6个月）。

搭配医疗险

重疾险弥补收入损失，医疗险覆盖治疗费用，两者组合更全面。

典型案例参考：

某投保人确诊乳腺癌（符合恶性肿瘤定义），获赔100万元；

某患者行微创冠脉介入术（未开胸），因不符合“冠状动脉搭桥术”定义被拒赔，法院支持保险公司。

重大疾病险赔偿需严格对照合同条款，建议投保时重点关注疾病定义、免责条款及赔付比例，必要时咨询专业保险经纪人或律师。