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民间调解纠纷委托书模板

委托方（甲方）：_____________

身份证号/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

受托方（乙方）：_____________

身份证号/统一社会信用代码（如适用）：_____________

联系方式：_____________

执业资格/身份说明（如专业调解员、律师、社区调解委员会等，）：_____________

联系地址（可选）：_____________

鉴于甲方与_____________（纠纷对方姓名/单位全称，以下简称“纠纷对方”）之间因_____________（纠纷事由，如合同纠纷、邻里纠纷、家庭矛盾等）产生争议，双方希望通过调解方式解决纠纷，现甲方特委托乙方作为调解人，代表甲方参与调解过程，并明确双方权利与义务。为规范双方行为，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方就甲方与纠纷对方之间的上述纠纷进行调解，寻求双方都能接受的解决方案。

1.2乙方应秉持公正、公平、合法的原则，积极促进双方沟通，协助双方达成调解协议。

第二条调解权限与范围

2.1乙方在调解过程中，有权了解纠纷的详细情况，要求甲方及纠纷对方提供必要的证据和材料。

2.2乙方应就纠纷事项与纠纷对方进行协商，提出调解方案，并尽力促成双方达成一致意见。

2.3乙方不得超越甲方授权范围进行调解，不得损害甲方合法权益。

第三条甲方义务与配合

3.1甲方应向乙方如实陈述纠纷情况，提供与纠纷相关的证据和材料，并积极配合乙方的调解工作。

3.2甲方应尊重乙方的调解意见，不得干扰或阻碍乙方的调解活动。

3.3如调解过程中需要甲方补充材料或进行其他操作，甲方应及时响应并配合。

第四条乙方义务与责任

4.1乙方应认真履行调解职责，保持中立和公正，不得偏袒任何一方。

4.2乙方应保守调解过程中知悉的甲方及纠纷对方的商业秘密和个人隐私。

4.3如因乙方原因导致调解失败或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的责任。

第五条调解结果与协议

5.1调解成功后，乙方应协助甲方与纠纷对方签订调解协议，明确双方的权利和义务。

5.2调解协议一经签订，即具有法律约束力，双方应严格遵守。

5.3如调解不成，乙方应及时向甲方报告调解情况，并建议甲方采取其他合法途径解决纠纷。

第六条费用与支付

6.1甲方应向乙方支付调解服务费，具体金额及支付方式由双方另行协商确定，并签订补充协议。

6.2如调解过程中产生其他费用（如交通费、材料复印费等），由甲方承担，除非双方另有约定。

第七条保密条款

7.1双方应对本协议内容及在调解过程中获取的对方信息（包括但不限于纠纷情况、商业秘密、个人隐私等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第八条违约责任

8.1如甲方未能按照本协议约定履行义务，导致调解受阻或给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的所有损失。

8.2如乙方未能按照本协议约定履行调解职责，导致调解失败或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的违约责任。

第九条争议解决

9.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

9.2协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地或甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条协议的变更与解除

10.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

10.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十一条其他

11.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（甲方签字/盖章）：_______受托方（乙方签字/盖章）：________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。