重症感染：CRRT策略.pptVIP

分期血清肌酐尿量1期7天内超过基线值的1.5～1.9倍或48h内升高≥0.3mg/dl?(≥26.5μmol/l)0.5?ml/(kg*h)?持续6~12?h2期基线值的2.0～2.9倍0.5ml/(kg*h)?≥12?h3期基线值的3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0?mg/dl(≥353.6?μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；0.3?ml/(kg*h)?≥24?h；或无尿≥12?h试验证明使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率。肌酐正常范围对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮合并AKI的sepsis治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素早期CRRT提高AKI患者存活率缩短入住ICU时间缩短肾脏恢复时间早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。CRRT更有利于肾功能的恢复减少AKI患者长期透析依赖的比例2012脓毒症诊治指南上提出对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理AKI血液净化的剂量CRRT剂量定义:CRRT的治疗剂量为24小时溶质滤出的容积量，通常以ml/kg/h*24h。0102CRRT目标剂量20-25ml/kg/hRRT:ContinuousorIntermittent大样本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别但超过80%的患者选择的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT模式特点CVVH持续静脉静脉血液滤过对流+吸附为主，清除中大分子毒素，同时可以清除水分；高通滤器；不用透析液、需要置换液CVVHD持续静脉静脉血液透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需要透析液、不用置换液；CVVHDF持续静脉静脉血液透析滤过弥散+对流；清除小分子、中大分子；高通滤器，需要透析液、置换液；对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT，KDIGO2级可行RRT；01CRRT更有利于肾功能的恢复02CRRT已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段03小结**RIFLE标准根据肾功能对病人分类，包括GFR的降低或血液肌酐水平从基线时的增高，如这张图的左侧所示。例如，与基线相比肌酐水平增高1.5倍或GFR降低25%或UO0.5ml/kg/hr持续6小时的病人被分为风险期。而GFR降低75%和UO0.5ml/kg/hr持续12hrs的病人被分为衰竭期。据推测，单独使用血清肌酐水平不足以用来对病人进行分类，更好的方法是结合GFR降低和尿量。（排泄毒性废弃物需要至少30ml/hr的尿量）根据血清肌酐的急性升高对发生ARF的慢性肾功能衰竭病人进行分类时会导致误解。这就是为什么Bell等进行的研究把这些病人分到肾功能丧失期或ESRD，即使这些病人的临床结局水平要优于分期。**在该图中，您可以看到：根据GFR的减少来确定肾损伤程度是不太容易的：您可以看到，在X轴上，肾功能以滤过率（ml/min）表示。正常人的GFR约为125ml/min。Y轴为血清肌酐含量。如果肾功能下降，导致GFR降低，您可以看到，只有GFR减小80%（从125ml/min减小到25ml/min）时，您才能看到血清肌酐含量的增加。因此，肾功能可能已经损伤了60%，但血清肌酐含量却没有增加。在这种情况下，肾损伤仍然是隐藏存在的。**重症感染的CRRT策略目录重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量小结UchinoS.JAMA2005，294：813-818ICU中约35%以上的重症患者合并AKI,病死率高达30%-60%。20%-40%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis（脓毒血症）.AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.SIRS临床发病过程抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质的治疗方式，是以24小时或接近24小时为治疗目标，是肾脏疾病的重要治疗手段之一。由于其能清除患者体内的炎症因子，更有效的调节容量状态，CRRT不再局限于“