T_CNAS 18-2020 成人住院患者跌倒风险评估及预防.docxVIP

中华护理学会团体标准T/CNAS18─2020

成人住院患者跌倒风险评估及预防

Riskassessmentandpreventionoffallsforadultinpatients

2021-02-01发布2021-05-01实施

中华护理学会发布

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T/CNAS18－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的

规定起草。

本文件由中华护理学会提出并归口。

本文件起草单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）、北京协和医院、中华护理学会护理管理专业委员会、中日友好医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、河南省人民医院、中南大学湘雅医院、北京医院、山西医科大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、安徽省立医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、山东大学齐鲁医院、四川省人民医院、吉林大学第一医院、武汉市中心医院、无锡市人民医院、重庆医科大学附属第一医院、贵州医科大学附属医院。

本文件主要起草人：顾则娟、吴欣娟、郑一宁、赵菁、刘义兰、宋葆云、高红梅、孙超、杨辉、王颖、宋瑰琦、杨艳、栾晓嵘、温贤秀、殷欣、付阿丹、蔡英华、谢莉玲、李亚玲、王荣、梅克文、夏丽霞、鲁婕雨、陈鹏、刁庆庆。

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成人住院患者跌倒预防风险评估及预防

1范围

本文件规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施。本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/T431—2013护理分级

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

跌倒fall

住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。

4基本要求

4.1应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。

4.2在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预防措施。

4.3应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。

4.4应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。

5风险评估

5.1评估时机

5.1.1在患者入院时、转科时，应进行跌倒风险评估。

5.1.2住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。

5.2评估跌倒风险因素

包括但不限于下列风险因素：

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——头晕、眩晕；视力障碍；——肌力、平衡及步态异常；——体位性低血压；

——大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄；

——使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；

——有跌倒史；——携带导管；

——认知功能受损。

5.3判定跌倒风险等级

5.3.1可按表1临床判定法，判定为跌倒低风险、中风险和高风险。表1跌倒风险临床判定法

跌倒风险等级

患者情况

跌倒低风险

昏迷或完全瘫痪

跌倒中风险

存在以下情况之一：

——过去24h内曾有手术镇静史；

——使用2种及以上高跌倒风险药物

跌倒高风险

存在以下情况之一：——年龄≥80岁；

——住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；

——6h内使用过镇静镇痛、安眠药物

5.3.2当患者不符合表1中任何条目时，宜使用Morse跌倒风险评估量表（见附录A）进行评估，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。

6预防措施

6.1跌倒低风险患者

6.1.1应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。

6.1.2应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。

6.1.3宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。

6.1.4使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。

6.2跌倒中风险患者

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6.2.1应执行跌倒低风险的预防措施。

6.2.2应执行WS/T431—2013规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理