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附件4
天津市火灾高危单位申报表
单位
名称
所属行业系统
所属街镇
单位
地址
邮政
编码
消防安全
责任人
电话
取得注册消防工程师资格情况
□是□否
证书
编号
消防安全
管理人
电
话
取得注册消防工程师资格情况
□是□否
证书
编号
申报
单位
意见
本单位符合《天津市火灾高危单位消防安全管理办法》（津政办规〔2023〕5号）第三条第一款第（）项，经单位自我评估，现申请列入天津市火灾高危单位管理范围。
单位（章）：
消防安全责任人（签字）：
年月日
支队
经办人
意见
经核实，该单位符合《天津市火灾高危单位消防安全管理办法》（津政办规〔2023〕5号）第三条第一款第（）项，拟同意/不同意单位申报申请，拟列入/不列入重点监管指导范围。
经办人（签字）：
年月日
支队
审核
意见
同意/不同意申报。
支队（章）：
主要负责同志（签字）：
年月日
填表说明：
1.消防安全责任人一栏，法人单位填写法定代表人，非法人单位填写主要负责人；
2.所属行业系统一栏，填写教育、卫生、应急、轨道等行业主管部门；
3.所属街镇一栏，填写单位所在地街镇政府名称。
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