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重度贫血门诊病历书写范文大全

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

主诉：头晕、乏力伴面色苍白[X]月。

现病史：患者于[X]月前无明显诱因下出现头晕、乏力，活动后症状加重，休息后可稍有缓解。同时发现面色逐渐苍白，偶有心慌、气短，尤其在上楼梯或进行体力活动时明显。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、黑便，无鼻出血、牙龈出血等症状。食欲较前稍减退，睡眠尚可，大小便正常。近[X]月来体重无明显变化。期间曾自行服用一些补血保健品，症状无明显改善，遂来我院门诊就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史按计划进行。否认食物及药物过敏史。

二、体检结果

体温：36.5℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：100/60mmHg

神志清楚，精神欠佳，贫血貌，睑结膜、口唇、甲床苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

血常规：血红蛋白（Hb）45g/L，红细胞计数（RBC）1.8×1012/L，平均红细胞体积（MCV）70fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）20pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L，白细胞计数（WBC）5.0×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数（PLT）200×10?/L。

血清铁：5μmol/L（正常范围11-30μmol/L），总铁结合力：80μmol/L（正常范围45-72μmol/L），铁蛋白：8μg/L（正常范围男性15-200μg/L，女性12-150μg/L）。

叶酸：8nmol/L（正常范围4.5-20nmol/L），维生素B??：150pmol/L（正常范围133-675pmol/L）。

大便潜血试验：阴性。

三、诊断结论

重度缺铁性贫血

治疗计划

1.药物治疗：给予口服铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服用维生素C0.2g，每日3次，以促进铁的吸收。

2.饮食调整：建议患者增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、豆类、绿叶蔬菜等，避免饮用浓茶、咖啡等影响铁吸收的饮品。

3.定期复查：嘱患者每2周复查血常规，观察血红蛋白、红细胞等指标的变化，每1个月复查血清铁、铁蛋白等指标，评估治疗效果。

4.进一步检查：建议患者进行胃镜、肠镜等检查，以排除消化道慢性失血等病因。

四、病程记录

[首次病程记录日期]

患者因头晕、乏力伴面色苍白[X]月入院。根据患者的临床表现、体检结果及辅助检查，目前诊断为重度缺铁性贫血。患者贫血程度较重，需要积极治疗。已给予口服铁剂及维生素C治疗，并告知患者饮食调整的注意事项。下一步计划完善相关检查，以明确病因，同时密切观察患者的症状变化及血常规指标的改善情况。

[第X次病程记录日期]

患者服药[X]周后复诊，自述头晕、乏力症状较前稍有缓解，面色仍苍白。复查血常规示血红蛋白55g/L，较前有所上升。继续目前治疗方案，嘱患者按时服药，注意饮食，避免劳累。

[第X次病程记录日期]

患者服药[X]月后复诊，头晕、乏力症状明显减轻，面色较前红润。复查血常规示血红蛋白80g/L，血清铁及铁蛋白水平较前有所升高。继续口服铁剂治疗，疗程至少3-6个月，以补足储存铁。同时，患者已完成胃镜及肠镜检查，未发现明显异常，可继续观察。

护理记录

[首次护理记录日期]

患者入院后，热情接待，安置床位，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生和护士。评估患者的一般情况，包括生命体征、营养状况、心理状态等。患者存在重度贫血，告知患者卧床休息，避免剧烈活动，防止跌倒。指导患者正确的饮食方法，增加富含铁食物的摄入。观察患者的头晕、乏力等症状变化及有无其他不适。

[第X次护理记录日期]

患者在服药过程中，未出现明显的胃肠道不适症状。继续观察患者的症状改善情况，鼓励患者适当活动，以增强体质。定期协助患者复查血常规，及时向医生反馈检查结果。

[第X次护理记录日期]

患者病情逐渐好转，情绪稳定。指导患者出院后的注意事项，包括按时服药、合理饮食、定期复查等。告知患者如有不适及时就诊。