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药学科普大赛报名表
分部(学院)名称：所在学习中心：
科普题目
参赛学生基本信息
姓名
出生年月
性别
学号
专业
在校/毕业
口在校生口毕业生
手机
电子邮箱
工作单位
通讯地址
指导教师基本信息
姓名
职务/职称
所学专业
手机
工作单位
姓名
职务/职称
所学专业
手机
工作单位
科普内容简介
(不超过300字)
声明
及
约定
事项
1.所呈交的视频是本人(团队)原创且未在其它平台发布，内容真实可靠，不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的内容，本人(团队)对该视频拥有完全知识产权，不存在
任何形式的侵权等问题。本视频的原创性声明的法律责任由本人(团队)承担。
2.本人(团队)完全了解**开放大学关于收集、保存、使用
本视频的规定，自愿参加**开放大学首届“药健康竞未来”药学科普大赛，同意如下各项内容：按照学校要求提交视频；学校有权保存视频；学校有权按有关规定向**有关部门或者机构送交视频的复制件；在不以营利为目的的前提下，学校可适当复制视频的部分或全部内容：用于教学、学术或宣传活动，提供视频的阅览服务等。
3.所有提交的参赛视频概不归还。
对上述各项声明及约定，参赛学生(团队)均无任何异议。
签名：
20年月日
学习中心(教学点)意见
负责人签字：单位盖章
20年月日
分部(学院)意见
负责人签字：单位盖章
20年月曰
分部(学院)政治审查意见
该学生(团队)提交的参赛视频思想导向正确，无意识形态方面的不当内容，无危害**安全、涉及其他不适宜公开传播的内容，不存在思想性问题。
负责人签字：单位盖章
20年月日
注：此表可编辑，以团队形式参赛的，可添加其他参赛队员的信息。
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