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代办住院病历委托书模板

委托单位/个人（全称/姓名）：_____________

身份证号码（个人适用）：_____________

统一社会信用代码（单位适用）：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

受托人（姓名）：_____________

身份证号：_____________

联系方式：_____________

与委托单位/个人关系（如亲属、朋友、指定代理人等）：_____________

鉴于委托单位/个人[具体原因，如“因病无法亲自办理”、“身处外地不便前往”等]需要调取/复印/申请[具体说明，如“在某医院住院期间的病历资料”]，现特委托受托人代为办理相关事宜。为明确双方权利与义务，特订立本委托书。

第一条委托事项

1.1委托单位/个人委托受托人代为办理以下住院病历相关事宜：

向[具体医院名称]提交病历调取/复印/申请请求；

准备并提交调取/复印病历所需的全部材料，包括但不限于委托单位/个人的身份证明、住院证明、授权委托书等；

协调与医院相关部门的沟通，处理调取/复印病历过程中的各种问题与反馈；

接收并保管病历资料及相关文件、凭证；

办理与住院病历相关的其他必要事宜。

第二条委托权限

2.1受托人在委托范围内享有以下权限：

以委托单位/个人的名义与医院相关部门进行沟通协调；

签署与病历调取/复印/申请相关的文件、协议；

提交办理病历调取/复印/申请所需的资料和信息；

接收并保管病历资料及相关文件、凭证。

2.2受托人在行使权限时，应严格遵守国家法律法规、医院的相关规定及本委托书的约定，不得损害委托单位/个人及其他第三方的合法权益。

第三条委托单位/个人义务与配合

3.1委托单位/个人应向受托人提供办理病历调取/复印/申请所需的所有资料和信息，包括但不限于：

委托单位/个人的身份证明原件及复印件；

住院证明或出院小结；

授权委托书（本委托书）；

其他医院可能要求的辅助材料。

3.2委托单位/个人应确保提供的资料和信息真实、准确、完整，并承担因资料问题导致的病历调取/复印/申请延误或失败的责任。

3.3委托单位/个人应积极配合受托人的工作，及时提供受托人所需的补充资料或信息，并协助受托人与医院相关部门沟通协调。

第四条受托人义务与责任

4.1受托人应按照委托单位/个人的指示及本委托书约定，认真、勤勉地办理住院病历调取/复印/申请手续。

4.2受托人应妥善保管委托单位/个人提供的资料及在办理过程中产生的所有文件、凭证，确保其安全与完整，不得泄露给第三方或用于其他非本委托事项的目的。

4.3受托人应及时向委托单位/个人报告病历调取/复印/申请的办理进展情况及结果，如遇到问题或困难，应及时与委托单位/个人沟通并寻求解决方案。

4.4如因受托人过错导致委托单位/个人遭受损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

第五条费用与支付

5.1委托单位/个人应承担办理住院病历调取/复印/申请所需的相关费用，包括但不限于：

病历复印费；

其他与病历调取/复印/申请相关的费用（如因资料不全需重新准备而产生的费用等）。

5.2支付方式：双方可协商选择银行转账、现金等支付方式，具体支付时间和方式由双方另行约定。

第六条保密条款

6.1双方应对本协议内容及在办理住院病历调取/复印/申请过程中知悉的对方个人信息、病历资料等敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第七条违约责任

7.1如委托单位/个人未能按照本协议约定履行义务，导致受托人无法正常工作或给受托人造成损失的，委托单位/个人应赔偿受托人因此遭受的所有损失。

7.2如受托人未能按照本协议约定履行义务，导致委托单位/个人无法顺利办理住院病历调取/复印/申请手续或给委托单位/个人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向受托人所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，委托单位/个人与受托人各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托单位/个人（签字/盖章）：_________受托人（签字/盖章）：_________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本