母婴保健技术服务执业许可申请表模板.docVIP

表:1

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关

申请单位

地址

机构类别

全部制形式

申请技术服务项目

遗传病诊疗

产前诊疗

婚前医学检验

助产技术

结扎技术

终止妊娠手术

其她

提交文件目录:

（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本

（2）相关医师《母婴保健技术考评合格证书》

申请单位（章）

年月日

表:2

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

同意文号字（）第号

中国卫生部制

表2-1

医疗保健机构简况

机构名称

机构评审同意等级级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她（）

隶属关系

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区,省辖市、地域（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其她（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法人代表

姓名性别□男□女

关键责任人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方法□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其她

床位数

备注

表:2-2

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科□06.内科

01.01青春期保健科

01.02围产期保健□07.外科

01.03更年期保健

01.04妇女心理行为□08.眼科

01.05妇女营养

01.06女职员职业保健□09.耳鼻咽喉科

01.07其她

□10.口腔科

02.儿童保健科

02.01集体儿童保健□11.皮肤科

02.02儿童生长发育

02.03儿童营养□12.精神科

02.04儿童心理行为

02.05儿童五官保健□13.传染科

02.06儿童康复

02.07其她□14.麻醉科（手术室）

□03.婚检专科□15.医学检验科

□03.01男性专科□15.01常规检验

□03.02女性专科□15.02生化检验

□15.03内分泌检验

续前表

□04.妇产科□15.04临床免疫

04.01妇科□15.05遗传检验:细胞检验

04.02产科分子检验

04.03计划生育□15.06其她

04.04内分泌

04.05