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社区健康体检委托书范本

委托方（社区名称/居民委员会）：_____________

地址：_____________

联系方式：_____________

负责人：_____________

受托方（医疗机构名称）：_____________

地址：_____________

联系方式：_____________

法定代表人/负责人：_____________

鉴于委托方希望为社区居民提供全面的健康体检服务，以提升居民健康水平，现特委托受托方（具备相应资质的医疗机构）代为开展社区健康体检工作。为明确双方权利与义务，特订立本委托书。

第一条委托事项

1.1委托方委托受托方为[具体社区名称]的居民提供以下健康体检服务：

基本身体检查（包括但不限于身高、体重、血压、心率等）；

实验室检查（如血常规、尿常规、血糖、血脂等，具体项目根据双方协商确定）；

影像学检查（如心电图、B超等，根据居民年龄、性别及健康状况选择性开展）；

健康咨询与指导（根据体检结果，为居民提供个性化的健康建议）。

第二条委托权限

2.1受托方在委托范围内享有以下权限：

在社区内设立体检点，组织居民进行体检；

收集、整理并分析居民体检数据；

根据体检结果，为居民提供初步的健康评估与建议；

与委托方沟通体检工作进展及发现的问题。

2.2受托方在行使权限时，应严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范及本委托书的约定，确保体检工作的合法性、专业性与安全性。

第三条委托方义务与配合

3.1委托方应向受托方提供以下支持与配合：

提供社区内适合设立体检点的场地及必要设施；

协助受托方进行体检宣传，动员居民积极参与；

提供居民基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等，需确保信息准确且符合隐私保护要求）；

在体检过程中，协助受托方维护现场秩序，确保体检工作顺利进行。

3.2委托方应确保提供的场地、设施及信息符合受托方体检工作的要求，并承担因提供不当导致的体检工作延误或失败的责任。

第四条受托方义务与责任

4.1受托方应按照委托方的要求及本委托书约定，认真、专业地开展体检工作，确保体检结果的准确性与可靠性。

4.2受托方应妥善保管居民体检数据及相关信息，严格遵守隐私保护规定，不得泄露给第三方或用于其他非本委托事项的目的。

4.3受托方应及时向委托方报告体检工作进展及结果，对发现的健康问题或异常情况，应及时与委托方沟通并建议采取相应措施。

4.4如因受托方过错导致居民遭受损失或引发纠纷的，受托方应承担相应的法律责任。

第五条费用与支付

5.1委托方应承担本次健康体检所需的相关费用，包括但不限于：

体检设备、耗材及试剂费用；

医护人员劳务费用；

场地租赁及布置费用（如适用）；

其他与体检工作直接相关的费用。

5.2支付方式：双方可协商选择银行转账、支票等支付方式，具体支付时间和方式由双方另行约定。

第六条保密条款

6.1双方应对本协议内容及在体检过程中知悉的居民个人信息、健康数据等敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第七条违约责任

7.1如委托方未能按照本协议约定履行义务，导致受托方无法正常工作或给受托方造成损失的，委托方应赔偿受托方因此遭受的所有损失。

7.2如受托方未能按照本协议约定履行义务，导致委托方无法顺利开展体检工作或给居民造成损失的，受托方应承担相应的赔偿责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向受托方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，委托方与受托方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（盖章）：_____________受托方（盖章）：_____________

负责人（签字）：_________法定代表人/负责人（签字）：_________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。