牙科诊所手术预约协议2024版B版.docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

牙科诊所手术预约协议2024版B版

本合同目录一览

1.手术预约协议概述

1.1定义与解释

1.2协议的生效与终止

1.3协议的修改与补充

2.诊所与患者的基本信息

2.1诊所信息

2.2患者信息

3.手术预约

3.1预约程序

3.2预约确认

3.3预约的变更与取消

4.手术安排与时间

4.1手术时间的确定

4.2手术前的准备

4.3手术日的注意事项

5.手术费用与支付

5.1手术费用的确定

5.2支付方式与时间

5.3费用的调整与退还

6.术后管理与跟踪

6.1术后注意事项

6.2术后复诊安排

6.3术后并发症的处理

7.诊所的责任与义务

7.1诊所提供的服务与保障

7.2诊所对患者隐私的保护

7.3诊所应对突发情况的处理

8.患者的权利与义务

8.1患者的知情权与选择权

8.2患者的配合与遵守

8.3患者对诊所的投诉与建议

9.违约责任与赔偿

9.1诊所的违约行为

9.2患者的违约行为

9.3违约责任的认定与赔偿方式

10.争议解决方式

10.1协商解决

10.2调解解决

10.3法律途径

11.法律适用与管辖

11.1适用法律

11.2争议管辖法院

12.其他约定

12.1双方的其他权利与义务

12.2协议的继承与转让

12.3附则

13.合同附件

13.1诊所资质证明

13.2手术方案与风险告知书

13.3患者病历资料

14.合同签署

14.1签署日期与地点

14.2签署人信息

14.3合同正本与副本份数

第一部分：合同如下：

第一条手术预约协议概述

1.1定义与解释

甲方：【牙科诊所名称】

乙方：【患者姓名】

甲乙双方依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方在甲方进行手术治疗的事宜，达成如下协议。

1.2协议的生效与终止

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【起始日期】至【终止日期】。除非双方达成书面一致意见，否则本协议不得提前终止。

1.3协议的修改与补充

本协议的任何修改与补充，必须经甲乙双方书面同意，方为有效。修改补充的内容与本协议具有同等法律效力。

第二条诊所与患者的基本信息

2.1诊所信息

甲方为具有合法医疗机构执业许可证的牙科诊所，具备为乙方提供手术治疗服务的资质和能力。

2.2患者信息

乙方为具有完全民事行为能力的自然人，自愿接受甲方提供的手术治疗服务。乙方应如实向甲方提供其健康状况、过往病史、药物过敏史等与治疗相关的重要信息。

第三条手术预约

3.1预约程序

乙方通过电话、网络或其他方式向甲方提出手术预约申请，并提供乙方个人信息及手术需求。甲方根据乙方的需求和诊所的实际情况，安排合适的手术时间。

3.2预约确认

甲方在收到乙方的预约申请后，应在【工作时间】内回复乙方，确认手术时间。若甲方无法按乙方需求安排手术时间，甲方应提前通知乙方，并尽力为其安排其他时间的手术。

3.3预约的变更与取消

乙方如需变更或取消预约，应至少在手术日前【提前天数】通知甲方。甲方根据实际情况，予以调整或取消预约。若乙方未按约定时间通知甲方，甲方有权按预约手术当日实际收费标准，向乙方收取一定的费用。

第四条手术安排与时间

4.1手术时间的确定

甲方根据乙方的预约申请和诊所的手术排期，确定手术日期和时间，并提前通知乙方。

4.2手术前的准备

乙方应按照甲方的要求，进行手术前的各项检查和准备。乙方应遵守甲方的手术前告知，并按照甲方的指导进行术前准备。

4.3手术日的注意事项

乙方在手术日应按照甲方的要求，准时到达诊所，并遵守手术日的相关规定。乙方应确保在手术日前已解决术前准备中的所有问题，以便顺利进行手术。

第五条手术费用与支付

5.1手术费用的确定

甲乙双方根据手术方案和乙方的实际情况，确定手术费用。甲方应向乙方明确手术费用的构成和金额。

5.2支付方式与时间

乙方应按照甲方的要求，在约定的时间内支付手术费用。支付方式可以为现金、银行卡、等甲方认可的方式。

5.3费用的调整与退还

如遇特殊情况，导致手术费用发生调整的，甲方应提前通知乙方，并经乙方同意后进行调整。乙方如需退还已支付的手术费用，应按照甲方的规定办理。

第六条术后管理与跟踪

6.1术后注意事项

乙方在术后应按照甲方的指导，进行术后护理和注意事项。乙方应定期检查术后恢复情况，并及时与甲方沟通。

6.2术后复诊