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工程款支付申請（核准）表
工程名称：计划文号：项目编号：
致：（发包人）
我方于年月曰至年月曰期间已完毕了工作，根据施工协议的约定，現申請支付本期的工程款额為（大写），（小写）元，請予核准。
序号
名称
金额（元）
备注
1
协议价款
2
合计已完毕的工程价款
3
合计已实际支付的工程价款
4
本周期已完毕的工程价款
5
本周期完毕的计曰工金额
6
本周期应增長和扣减的变更金额
7
本周期
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