危重患者的病情观察与护理.pptVIP

危重患者

病情观察与护理意识与表情瞳孔面容与皮肤粘膜一般护理生命体征观察尿量危重患者保持呼吸道通畅病情观察加强生活护理，预防并发症与护理加强引流管护理确保安全循环系统护理系统护理呼吸系统护理中枢神经系统护理肾功能监测一、一般护理意识和表情凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。瞳孔正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.5～4.5mm。当直径超过2～6mm范围以外则为病态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝和消失。面容与皮肤黏膜危重患者的面容和表情多有明显的征象。患者面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。生命体征观察血压：血压是危重患者的重要病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。脉搏和心率：脉搏或心率可以反映患者的心血管功能，心率多于140次/min或少于60次/min，说明病情有变化，监测心率可以及时发现心跳过速、过缓、期前收缩和心跳骤停，发现以上情况是应立即采取急救措施。体温：危重患者的体温常有变化。感染、创伤或手术后，患者的体温多有不同程度的升高，应注意患者的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭患者的体温常有下降，体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。呼吸：各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/min或少于8次/min，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。尿量凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注及监测肾功能。保持呼吸道通畅昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染。加强生活护理，预防并发症重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮平衡。做好口腔护理，保持口腔清洁。做好皮肤护理，预防发生褥疮。眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林纱布保护角膜。保持大小便通畅，如有异常及时处理。加强引流管护理危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。确保安全对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。二、系统护理PART1循环系统中心静脉压（CVP）定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为5～12cmH2O。意义：这对判断血容量、心功能及外周阻力有重要的实际临床意义。CVP与血压两者间的临床意义影响CVP指标的因素#2022肺毛细血管楔压（PAWP）是反映脉压（PAP）：肺毛血管楔压是反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常值为12～18mmHg。当其值＞20mmHg，说明左心室功能正常，但应限液治疗；＞25～30mmHg提示左心功能严重不全，有发生肺水肿的可能；＜8mmHg，伴有排血量的降低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺动脉压（PAP）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常值为10～20mmHg，若有PAP增高，易导致右心衰。监护导联心电图分析心率计数的动态改变程度，心房及心室