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门诊病历书写规范与管理制度

第一章门诊病历书写的基本要求

1.门诊病历书写的重要性

门诊病历是记录患者病情、诊断、治疗及转归的重要文件，具有法律效力。书写规范、详尽的门诊病历，对于保障患者权益、提高医疗服务质量和促进医学科学进步具有重要意义。

2.门诊病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确：病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，全面反映患者的病情、诊疗经过和治疗效果。

（2）及时、规范：病历书写应及时完成，遵循国家相关法律法规和医疗规范，确保病历质量。

3.门诊病历书写的基本内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等。

（2）就诊日期：记录患者就诊的具体

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