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肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞是一种严重威胁生命的疾病，需要及时准确诊断和有效治疗。本演示文稿将全面介绍肺栓塞的临床特点、诊断策略和最新治疗方法。作者：

什么是肺栓塞？1定义肺栓塞是指血栓阻塞肺动脉或其分支的致命性疾病。阻塞会导致肺循环障碍和右心负荷增加。2主要来源超过90%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓。血栓脱落后随血流进入肺动脉系统形成栓子。3病理过程栓子阻塞肺血管后，肺泡通气与血流比例失调，引起低氧血症和右心功能障碍。

肺栓塞的流行病学发病率差异中国人群肺栓塞发病率明显低于西方白种人。这可能与种族、生活方式和基因因素有关。高危人群大手术后患者（特别是骨科手术）、主要肢体创伤和恶性肿瘤患者是肺栓塞的高发人群。死亡率未经治疗的肺栓塞死亡率高达30%，及时诊断治疗可将死亡率降至2-8%。

肺栓塞的危险因素急性内科疾病心力衰竭、呼吸衰竭和感染性疾病可增加血栓形成风险。长期卧床卧床超过72小时，下肢血流缓慢，增加深静脉血栓形成风险。肥胖体重指数超过30的患者血栓风险显著增加，静脉回流减少。长途飞行连续飞行超过4小时，舱内低压环境和久坐增加血栓风险。

肺栓塞的临床表现胸痛典型表现为突发性、刺痛样或压迫感，常伴随呼吸加重。与心绞痛不同，不易被硝酸甘油缓解。呼吸困难可急性或亚急性起病，患者常表现为突然出现或加重的呼吸急促。恐惧感许多患者描述有强烈的濒死感或恐惧感，这是肺栓塞的特征性表现之一。其他症状少数患者可出现咯血、晕厥或心悸。严重者可能表现为休克或猝死。

肺栓塞的诊断策略1特异性诊断检查CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描2初始危险分层评估血流动力学状态和右心功能3初始检查D-二聚体、动脉血气分析、胸片4临床可能性评估Wells评分或修正的Geneva评分5临床表现识别典型症状和体征的辨别

临床可能性评估工具Wells评分包含7个临床指标，根据总分将患者分为低、中、高可能性。评分≤4分为PE不太可能，4分为PE可能。既往DVT或PE史（+1.5分）心率100次/分（+1.5分）近期手术或制动（+1.5分）修正的Geneva评分完全基于客观临床指标，更适合多中心研究和临床实践。包含8个指标，总分将患者分为三类风险。年龄65岁（+1分）下肢单侧疼痛（+3分）咯血（+2分）

初始检查D-二聚体检测敏感性高但特异性低。阴性结果有助于排除肺栓塞，尤其在低临床可能性患者中。动脉血气分析典型表现为低氧血症和低碳酸血症。但正常结果不能排除肺栓塞诊断。胸部X线检查可表现为局部血管阴影减少、膈高位或肺不张。正常胸片不能排除肺栓塞。

影像学检查（一）：CT肺动脉造影金标准检查目前公认的肺栓塞诊断金标准，敏感性和特异性均大于95%。直接征象主要表现为充盈缺损，可见于主肺动脉或各级分支内。间接征象肺梗死表现为楔形阴影，可见胸膜反应或肺门血管增粗。

影像学检查（二）：肺通气灌注扫描基本原理正常肺组织通气与血流匹配。栓塞区域表现为灌注缺损而通气正常。1优势辐射剂量低于CT，适用于孕妇、肾功能不全和造影剂过敏患者。2局限性受基础肺部疾病影响大，约40%结果为中等概率，诊断价值有限。3结果判读通气-灌注匹配正常可排除肺栓塞；不匹配区域是肺栓塞的特征性表现。4

影像学检查（三）：肺动脉造影1传统金标准直接将造影剂注入肺动脉，观察血管内充盈缺损。在CT出现前是确诊肺栓塞的金标准。2侵入性风险需要经股静脉或颈内静脉穿刺，有血管损伤和造影剂相关并发症风险。3适用情况当CT和肺通气灌注扫描结果不确定，且临床高度怀疑肺栓塞时考虑使用。4现代应用随着CT技术发展，现代临床中使用频率显著降低，主要用于同时介入治疗的情况。

其他辅助检查1心电图可见窦性心动过速、右束支传导阻滞、S1Q3T3型改变。这些改变提示右心负荷增加。2超声心动图可显示右心扩大、室间隔偏向左侧、肺动脉高压征象。对评估预后和危险分层非常有价值。3下肢静脉超声查找深静脉血栓源头，阳性结果支持肺栓塞诊断。约50%肺栓塞患者可检出下肢DVT。

肺栓塞的危险分层1高危患者血流动力学不稳定，休克或低血压2中危患者血流动力学稳定但有右心功能障碍3低危患者血流动力学稳定且无右心功能障碍危险分层是治疗决策的重要依据。高危患者可能需要溶栓或手术干预。中危患者需密切监测，可能升级治疗。低危患者一般只需抗凝治疗。

肺栓塞的治疗原则防止血栓增大迅速开始抗凝治疗，阻断凝血级联反应1防止新血栓形成维持足够的抗凝强度，预防复发2改善肺循环必要时采用溶栓或机械清除血栓3纠正血流动力学紊乱维持循环稳定，支持右心功能4治疗目标是迅速恢复肺动脉血流，减轻右心负荷，预防和治疗并发症。治疗方案应根据患者危险分层个体化制定。

抗凝治疗（一）：普通肝素剂量方案起始剂量80U/kg静脉推注，后以18U/kg/h持续静脉泵入，根据APTT调整剂量。优势特点起效迅速（数分钟），