医疗机构执业资格证替换申请报告样本.docx

医疗机构执业资格证替换申请报告样本

申请机构信息

-机构名称：[填写医疗机构的名称]

-机构类型：[填写医疗机构的类型，如医院、诊所等]

-执业许可证号：[填写当前执业资格证的许可证号码]

-地址：[填写机构所在地址]

-联系电话：[填写机构的联系电话]

申请人信息

-姓名：[填写申请人的姓名]

-职称：[填写申请人的职称]

-执业许可证号：[填写申请人当前的执业许可证号码]

-联系电话：[填写申请人的联系电话]

-电子邮件：[填写申请人的电子邮件地址]

申请替换原因

[在此处简要说明申请替换执业资格证的原因，例如旧证损坏、证件过期等]

提交材料清单

-[填写要提交的材料清单，例如：申请表、身份证明、旧执业资格证复印件等]

-[列出所有需要提交的材料及其数量]

承诺与声明

本人郑重声明，上述提供的信息和材料是真实、准确、完整的。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切法律责任和后果。

本人同意并承诺，如有任何信息或材料发生变动，将会及时通知相关机构，并按照相关规定进行更新和处理。

本人知晓，如果申请材料不符合要求，将会影响申请的受理和处理时间。

本人同意遵守国家和地方有关医疗机构执业资格证替换的法律法规和规章制度。

申请人签名：____________________

日期：____________________

审核意见

[此处由医疗机构负责人或相关审核人员填写审核意见]

审核人员签名：____________________

日期：____________________