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拔牙手术协议(协议范本)
Whatthepartiestotheagreementultimatelyexpectorachievethroughtheconclusionand
performanceoftheagreement
(协议范本)
甲方：_________________________
乙方：_________________________
日期：_________________________
精品合同/Word文档/文字可改
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其他服务类合同
拔牙手术协议(协议范本)
说明：本协议书的主要作用是协议双方通过协议的订立和履行最终所期望得到
的东西或者达到的状态，如果您有需要可以下载修改或直接打印。
拔牙手术协议
一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿
从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉
了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、
花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；
以及任何其他与身体健康有关的情况。
三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提
前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传
第2页
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其他服务类合同
染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmHg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、
肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情
况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
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其他服务类合同
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可
能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿
的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
六、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估
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