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美容整形手术风险免责同意书

合同编号：__________

甲方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（医疗机构）：

名称：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在美容整形手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行，并对可能出现的风险和责任进行约定。

2.定义与解释

（1）“美容整形手术”指乙方为甲方提供的旨在改善外貌的外科手术及相关医疗服务。

（2）“手术风险”指手术过程中及术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。

二、患者信息

1.患者基本信息

甲方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号等。

2.联系方式

甲方的联系地址为__________，联系电话为__________，以便乙方在必要时与甲方进行沟通。

3.紧急联系人信息

甲方指定紧急联系人姓名为__________，联系电话为__________，在甲方出现紧急情况时，乙方有权联系该紧急联系人。

三、手术信息

1.手术名称

甲方拟接受的美容整形手术名称为__________。

2.手术部位

手术将在甲方的__________部位进行。

3.手术时间

双方商定的手术时间为__________年__________月__________日__________时。

四、手术风险告知

1.一般手术风险

乙方将向甲方详细说明美容整形手术可能存在的一般风险，包括但不限于：

（1）感染：手术切口可能发生感染，导致局部红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中及术后可能出现出血，少量出血可通过局部处理解决，如出血较多可能需要再次手术止血。

（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能出现麻醉过敏、呼吸抑制、心律失常等不良反应。

（4）瘢痕形成：手术切口愈合后可能会留下瘢痕，瘢痕的大小和程度因个体差异而异。

2.特定手术风险

除一般手术风险外，根据甲方拟接受的手术类型，乙方还将向甲方告知特定的手术风险，例如：

（1）如果是鼻部整形手术，可能存在假体移位、鼻梁歪斜、鼻头变形等风险。

（2）如果是眼部整形手术，可能出现双眼皮不对称、眼睑下垂、眼周淤血等情况。

（3）如果是胸部整形手术，可能有假体破裂、包膜挛缩、乳房形态不满意等问题。

五、患者知情同意

1.风险理解

甲方已充分了解美容整形手术的风险和可能出现的不良后果，并对乙方告知的内容表示理解。

2.自愿选择

甲方明确表示自愿选择接受美容整形手术，知晓该手术并非必需的医疗行为，而是出于自身对美容效果的追求。甲方愿意承担手术可能带来的风险和后果。

六、医生职责与义务

1.医疗服务内容

乙方将为甲方提供专业的美容整形医疗服务，包括手术前的评估、手术方案的制定、手术的实施以及术后的护理指导等。

2.专业注意义务

乙方的医生应具备相应的专业资质和技能，在手术过程中应严格遵守医疗操作规范，尽到合理的注意义务，以保证手术的安全和效果。具体包括：

（1）术前对甲方的身体状况进行全面评估，包括病史、过敏史、身体检查等，以确定甲方是否适合进行手术。

（2）根据甲方的具体情况，制定个性化的手术方案，并向甲方详细说明手术过程、预期效果和可能存在的风险。

（3）在手术过程中，严格按照手术方案进行操作，注意保护甲方的组织和器官，避免不必要的损伤。

（4）术后对甲方进行密切观察，及时发觉并处理可能出现的并发症，为甲方提供合理的护理指导和康复建议。

七、医院设施与条件

1.医院环境与设备

乙方承诺为甲方提供符合卫生标准的手术环境和先进的医疗设备，以保证手术的顺利进行。医院的手术室、病房等区域应保持清洁、卫生，定期进行消毒和灭菌处理。医疗设备应定期维护和检测，保证其功能良好、运行正常。

2.安全保障措施

乙方应制定完善的安全保障措施，包括但不限于手术安全管理制度、感染防控措施、应急处置预案等，以保障甲方的人身安全和健康。在手术过程中，乙方应配备专业的医护人员，保证手术的安全进行。术后，乙方应加强对甲方的护理和观察，及时发觉并处理可能出现的问题。

八、术后护理与注意事项

1.护理指导

乙方将为甲方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、饮食注意、休息要求等。甲方应严格按照乙方的护理指导进行自我护理，以促进伤口愈合和恢复。

2.复查安排

甲方应按照乙方的要求定期进行复查，以便乙方及时了解甲方的恢复情况，调整治疗方案。复查时间为术后__________天、__________天