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2024血液侵袭性真菌病（IFD）诊疗策略

侵袭性真菌病（IFD）是血液恶性肿瘤患者及造血干细胞移植（HSCT）受

者死亡的重要危险因素。近年来，随着医疗技术的进步，血液IFD的流行

病学发生了改变，使临床管理面临新的挑战。北京大学人民医院王昱教授

在近日学术分享中，特从真菌流行病学变迁视角，分析当前临床诊治挑战，

并提出相应优化策略，以期改善患者生存。

血液科患者中5%～60%可能并发机会性感染[1]，而真菌是导致血液科患

者发生感染的重要病原体，约占所有菌种检出病原体的1/3[2]。在我国，

HSCT受者IFD发病率达到26.7%[3,4]，合并IFD的血液科患者12个月

病死率可高达43%[5]，曲霉菌、念珠菌是血液恶性肿瘤患者常见致病真

菌[5]。

然而，随着医疗技术的进步，患者IFD的流行病学发生了改变。例如，BTK

抑制剂和BCL-2抑制剂等靶向药物的应用使慢性淋巴细胞白血病患者成

为IFD高危人群，使丝状真菌、隐球菌等成为常见致病真菌[6,7]。

实际临床中，血液科患者IFD的流行病学特点究竟发生了哪些独特的改变

呢？

移植前阶段：

基础疾病治疗方式的发展使IFD患者病原体构成复杂，且感染累及部位多

样。研究显示，CAR-T治疗后并发IFD的患者中，以丝状真菌、肺孢子菌、

念珠菌常见[8,9]；除肺部感染常见外，中枢神经系统、软组织、肠道等多

个不同部位亦可发生IFD[9]。

移植后早期及中期（0～100天）：

HSCT受者抗真菌预防后突破性IFD的发生率高，棘白菌素类药物达到

28.6%[10]。突破性IFD检出真菌耐药率高，可达40%[11]；菌种构成朝

向镰刀菌、毛霉菌、尖端赛多孢子菌等少见真菌转变[11,12]。曲霉菌、念

珠菌仍然是主要致病真菌，但耐药问题日趋严峻[13,14,15]。近年来不断

暴发的呼吸道病毒感染也增加了IFD发生风险[16]。此外，我国毛霉菌等

少见真菌的诊断率偏低，可能存在发病率被低估的问题[17,18]。

移植后晚期（100天）：

除曲霉菌外，接合菌、其他丝状真菌等少见真菌同样可导致晚期IFD的发

生，中位诊断时间为移植后162～173天[15]。同时，地方性真菌亦不容

忽视，例如组织胞浆菌、球孢子菌等[19]。

总体而言，随着血液恶性肿瘤治疗方案及HSCT技术的不断发展，血液科

患者IFD的流行病学特点不断发生改变。抗真菌预防后突破性IFD的发生

率高，且突破IFD患者的真菌耐药率高，致病菌构成朝向少见真菌转变；

曲霉菌、念珠菌仍是部分血液科患者的主要致病真菌，但耐药率较高，应

引起临床重视。

面对当前血液恶性肿瘤患者IFD的流行病学现状，我们应如何应对？

面对菌谱变化、诊断困难和治疗复杂等挑战，可通过优化策略来应对，其

核心管理原则是早期诊断和恰当治疗[20,21]。

血液恶性肿瘤患者IFD的管理原则：早期诊断、恰当治疗[20,21]

诊断方面，传统检查技术存在一定局限性，PCR、mNGS等新型诊断技术

可为IFD的诊断提供一定参考[20,22-26]，应结合患者危险因素、临床表

现、影像学、微生物学检查、预防用药等进行综合评估[20,22]。

治疗方面，常用抗真菌药物的应用面临多重挑战：①抗真菌谱不够广，部

分三唑类药物无法覆盖少见真菌[27]；②抗真菌活性不足，三唑类药物耐

药率升高且存在多重或交叉耐药[28]；③毒副反应，传统两性霉素B（AmB）

的肾毒性和输液不良反应等[29,30]；④药物间相互作用，三唑类药物与常

用免疫抑制剂等存在相互作用[29]；⑤治疗性药物浓度检测（TDM）管理

问题，伏立康唑等唑类药物在治疗IFD时常需进行TDM监测，增加了临

床操作的复杂性[31]。

面对以上诸多切实挑战，我们究竟应如何优化血液科IFD治疗策略？

初始经验治疗时应依据当地IFD流行病学特点，同时结合“药物肝肾毒性”、

“与其它药物间相互作用”等因素[32-34]，以“4S”策略为原则，即广谱

（Spectrum-wide）、强效（Strong）、安全（Safe）和简便（Simple），

选择恰当的抗真菌药物，以进一步改善患者预后、提高生存率。

广谱：

选择覆盖念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等多种致病真菌