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基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

??一、项目背景

随着我国人口老龄化进程的加速，老年人的健康问题日益受到关注。基本公共卫生服务老年人健康管理项目是国家为提高老年人健康水平、促进基本公共卫生服务均等化而实施的一项重要民生工程。通过为老年人提供全面、规范的健康管理服务，早期发现健康问题并及时干预，能够有效预防和控制慢性病的发生发展，提高老年人的生活质量，减轻社会和家庭的负担。

二、项目目标

1.掌握辖区内老年人基本健康状况及影响健康的主要危险因素，建立老年人健康管理档案。

2.为辖区内65岁及以上老年人提供每年1次免费的健康体检，包括体格检查、实验室检查和辅助检查等。

3.为老年人提供健康指导，包括健康生活方式、合理用药、疾病预防等方面的知识，提高老年人的健康意识和自我保健能力。

4.对体检中发现的慢性病患者进行规范管理，定期随访，提高慢性病患者的管理率和控制率。

5.逐步提高老年人健康管理服务的质量和效果，使老年人健康管理服务的知晓率、参与率和满意度不断提升。

三、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民（居住半年以上）。

四、服务内容

1.健康体检

体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原等。

辅助检查：包括腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）、心电图检查。

2.健康指导

生活方式指导：针对老年人的生活习惯和健康状况，指导其合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。

健康状况评估：根据体检结果，对老年人的健康状况进行综合评估，包括健康问题的诊断、风险评估等，并给予个性化的健康指导。

慢性病管理指导：对患有高血压、糖尿病等慢性病的老年人，指导其规范用药、定期监测血压血糖、合理饮食、适量运动等，提高慢性病的控制率。

预防接种指导：根据老年人的免疫状况和疾病流行情况，指导其进行流感疫苗、肺炎球菌疫苗等预防接种。

中医药健康指导：为老年人提供中医体质辨识和中医药保健指导，根据老年人的体质特点，推荐相应的中医药保健方法，如饮食调理、运动保健、穴位按摩等。

五、服务流程

1.预约登记

通过社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的宣传栏、电话、微信公众号等多种渠道，向辖区内65岁及以上老年人宣传健康管理项目的内容和意义，动员老年人主动参与。

基层医疗卫生机构工作人员对有意愿参加健康管理的老年人进行预约登记，记录老年人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。

2.健康体检

按照预约时间，通知老年人到基层医疗卫生机构进行健康体检。体检前，工作人员应告知老年人体检的注意事项，如空腹、避免剧烈运动等。

体检过程中，工作人员应严格按照操作规程进行检查，确保体检结果的准确性。对于行动不便的老年人，可提供上门体检服务。

体检结束后，工作人员应及时将体检结果录入老年人健康管理档案，并为老年人出具体检报告。

3.健康指导

根据体检结果，对老年人进行健康指导。对于体检中发现的健康问题，工作人员应给予详细的解释和建议，并指导老年人如何进行自我保健和治疗。

为老年人提供健康宣传资料，如健康生活方式手册、慢性病防治知识手册等，帮助老年人提高健康意识和自我保健能力。

对患有慢性病的老年人，工作人员应进行随访管理，定期了解老年人的病情变化和治疗情况，指导老年人规范用药，控制病情发展。

4.资料归档

将老年人的健康体检资料、健康指导记录等相关信息及时整理归档，建立健全老年人健康管理档案。档案内容应包括老年人的基本信息、健康体检报告、健康指导记录、慢性病管理记录等。

定期对老年人健康管理档案进行审核和更新，确保档案信息的完整性和准确性。

六、服务要求

1.人员要求

从事老年人健康管理服务的人员应具备相应的专业知识和技能，如临床医生、护士、公共卫生医师等。

工作人员应经过专业培训，熟悉老年人健康管理的服务内容和流程，掌握相关的技术规范和要求。

工作人员应具备良好的沟通能力和服务意识，尊重老年人的隐私和权益，为老年人提供优质、高效、便捷的服务。

2.设备要求

基层医疗卫生机构应配备必要的体检设备和仪器，如身高体重仪、血压计、血糖仪、心电图机、B超仪等，确保体检工作的顺利开展。

体检设备应定期进行校准和维护，保证设备的准确性和可靠性。

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