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分支机构主要情况统计表
序号
分支机构名称
地址
邮编
从事的检验检测项目
分支机构来源
是否保留法人
是否在同一个地级市
是否独立核算
□重组□外派□其它
□是□否
□是□否
□是□否
□重组□外派□其它
□是□否
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□是□否
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□是□否
申请机构承诺：
本人作为机构的负责人，本着客观、公正的原则，按照评审组的要求对有关数据进行了统计、核查，保证其真实、准确。
检验机构负责人：年月日
确认情况
评审人员：年月日
注：经确认所填写情况属实，则评审人员应在确认情况栏内填写“经确认，所填写情况属实?，如确认所填写情况不属实，由申请机构重新填写，并由评审人员重新确认，直到所填情况属实为止。
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