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临床病历流程规范;目?录;病历建立与初步评估;确保患者信息的准确性和完整性，为后续医疗工作提供基础数据。;既往治疗情况;包括体温、脉搏、呼吸、血压等，评估患者的基本生命状况。;诊断结果;病历记录与更新流程;每日查房记录要求;病情变化判断;;病历归档与保存标准;医嘱执行与监督制度;;药物使用监控及调整策略;特殊治疗操作规范及注意事项;患者教育与家属沟通机制;并发症预防与处理措施;常见并发症识别与
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