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外伤医保病人知情承诺书.docxVIP

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  • 2025-04-07 发布于河北
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外伤医保病人知情承诺书.docx

    外伤医保病人知情承诺书

    姓名:，身份证号码:，本人因，于年月日

    在医院住院治疗，对照《中华人民共和国社会保险法》等规定，本人本次因外伤住院，所受外伤不属于“打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒、管制药品、机动车辆交通事故及工伤所发生的意外等”范畴，且本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。

    如查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符、虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。

    承诺人(签名，手印)：

    年月日

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