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工伤仲裁申请书范文

申请书一：

尊敬的市劳动能力鉴定委员会：

您好！我是某公司员工，因在工作中不幸遭受工伤，特向贵委员会提出工伤认定申请，敬请予以审核。

一、申请内容

根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，我请求贵委员会对我所受工伤进行认定，评定我的伤残等级，并依法给予相应的工伤保险待遇。

二、申请原因

2021年5月15日，我在工作中操作机器时，不慎右手被卷入机器，导致右手骨折、神经损伤。事故发生后，我立即被送往医院治疗，经过多次手术和康复治疗，至今仍未完全康复。在此期间，我共计花费医疗费用数十万元，且无法正常参加工作，给家庭带来了沉重的经济负担。

我认为，我的受伤事故符合工伤认定的条件，具有以下原因：

1.我在工作时间和工作岗位上受到事故伤害，符合工作时间和工作岗位的要求。

2.我是因工作原因受到事故伤害，事故发生时我正在履行工作职责。

3.我的伤害导致了右手骨折、神经损伤，符合工伤的伤情特点。

三、决心和要求

为了维护我的合法权益，我决心申请工伤认定，并根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，要求贵委员会依法评定我的伤残等级，给予我应有的工伤保险待遇。同时，我也将继续积极配合贵委员会的和审核工作，提供必要的证明材料，以确保工伤认定的客观、公正和公平。

在此，我衷心希望贵委员会能够对我的申请予以审核，并根据相关法律法规作出公正、公平的决定。我也将始终坚定地维护自己的合法权益，为工伤认定的正义而努力。

谢谢！

申请人：（签名）

2023年2月24日

申请书二：

一.申请人基本信息

申请人：张三

性别：男

年龄：35岁

身份证号码：11010519880307****

家庭住址：北京市朝阳区XX路XX号

联系电话单位名称：北京XX科技有限公司

单位地址：北京市海淀区XX路XX号

二.申请事项

申请人张三因在工作中遭受工伤，特向贵单位提出工伤认定申请，请求贵单位依法对其伤情进行认定，并按照相关法律法规给予相应的工伤保险待遇。

三.事实与理由

2023年2月15日，申请人张三在单位从事设备维护工作时，不幸被一台机器卷入，导致其腰部严重受伤。事故发生后，张三被立即送往附近医院进行紧急救治，诊断为腰椎骨折。在此期间，张三共接受了一次腰椎手术，目前仍在康复治疗中。由于受伤无法正常工作，张三的收入来源受到影响，家庭经济负担加重。

根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，张三认为自己的受伤事故符合工伤认定的条件，具体理由如下：

1.张三在工作时间和工作岗位上受到事故伤害，符合工作时间和工作岗位的要求。

2.张三的受伤事故是因工作原因导致的，其在履行工作职责过程中不幸遭受意外。

3.张三的伤情诊断为腰椎骨折，符合工伤的伤情特点。

四.落款

申请人：（签名）

日期：2023年2月24日

申请书三：

尊敬的市社会保险事业管理局：

一.申请事项与理由

本人李四，男，32岁，身份证号码11010519910218****，系北京XX科技有限公司员工，因在工作中遭受工伤，特向您局提出工伤认定申请，并请求依法给予相应的工伤保险待遇。

2023年1月10日，我在公司车间进行设备调试工作时，不慎被突然启动的机器撞伤，导致左腿股骨骨折。事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，经过手术和康复治疗，目前伤情已逐渐恢复。在此期间，我共计花费医疗费用近二十万元，且无法正常参加工作，给家庭带来了沉重的经济负担。

根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，我认为我的受伤事故符合工伤认定的条件，具体理由如下：

1.我在工作时间和工作岗位上受到事故伤害，符合工作时间和工作岗位的要求。

2.我是因工作原因受到事故伤害，事故发生时我正在履行工作职责。

3.我的伤情诊断为左腿股骨骨折，符合工伤的伤情特点。

二.落款

申请人：（签名）

日期：2023年2月24日