《心脏骤停应对简要指南》课件.pptVIP

*************************************心脏骤停后再灌注损伤氧化应激自由基和活性氧产生增加，导致细胞损伤炎症反应白细胞激活和细胞因子风暴钙超载细胞内钙离子浓度升高导致线粒体损伤微血管损伤内皮功能障碍和微血栓形成细胞死亡细胞凋亡和坏死通路激活心脏骤停后代谢紊乱血糖管理心脏骤停后高血糖和血糖波动与不良预后相关。然而，过度严格的血糖控制可能导致低血糖，同样有害。目标血糖范围：150-180mg/dL（8.3-10mmol/L）避免低血糖（70mg/dL或3.9mmol/L）减少血糖波动考虑使用胰岛素持续静脉输注监测间隔：初始每1-2小时，稳定后每4小时电解质平衡心脏骤停和目标温度管理可导致多种电解质紊乱，需密切监测和纠正。钾：低温可导致钾内移，复温时钾外移镁：维持镁水平在正常高限（预防心律失常）钠：避免低钠血症（可加重脑水肿）钙：监测钙水平，维持正常范围磷：补充低磷血症（影响ATP产生）心脏骤停后血流动力学管理血压目标维持适当的平均动脉压（MAP）是确保重要器官灌注的关键。目标MAP通常为65-80mmHg，但应根据患者基线血压和器官功能调整。研究表明，过低的MAP与不良神经系统预后相关，而过高的MAP可能增加心脏工作负荷。对于有冠状动脉疾病的患者，应保证足够的冠状动脉灌注压。液体管理液体管理应平衡组织灌注和容量负荷。初始阶段通常需要液体复苏以纠正相对或绝对低血容量。使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）作为首选。应避免过度补液，防止肺水肿和全身水肿。中心静脉压、超声心动图和脉压变异度等参数可帮助指导液体治疗。对于TTM患者，冷盐水可同时用于降温和容量复苏。血管活性药物当液体复苏不足以维持目标血压时，需使用血管活性药物。根据血流动力学参数选择合适的药物。去甲肾上腺素是首选血管收缩剂，可提高血管张力和心肌收缩力。多巴胺或多巴酚丁胺适用于心输出量低但血管张力正常的患者。对于血管麻痹，可考虑加用血管加压素。肾上腺素应谨慎使用，可能增加心肌耗氧量和心律失常风险。心脏骤停后呼吸管理氧合目标避免低氧和高氧状态，两者均可能加重脑损伤。目标动脉血氧分压：80-100mmHg目标氧饱和度：94-98%避免高氧血症（PaO?300mmHg）使用最低有效氧浓度（FiO?）定期监测血气和脉搏氧饱和度通气目标维持正常碳酸水平，避免低碳酸血症和高碳酸血症。目标动脉血CO?分压：35-45mmHg避免低碳酸血症（导致脑血管收缩）避免高碳酸血症（增加颅内压）定期调整呼吸频率和潮气量考虑使用呼气末CO?监测机械通气策略采用肺保护性通气策略，减少呼吸机相关性肺损伤。潮气量：6-8ml/kg理想体重平台压：30cmH?O适当PEEP：通常5-10cmH?O避免非必要的高频吸痰考虑低温对肺功能的影响心脏骤停后镇静和镇痛药物选择心脏骤停后镇静镇痛需要综合考虑药物特性和患者状况。丙泊酚：短效，利于神经系统评估，但可能导致低血压咪达唑仑：抗惊厥作用，半衰期更长右美托咪定：提供镇静但不抑制呼吸，有轻度降压作用阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼）：提供镇痛和一定程度的镇静依托咪酯：适用于血流动力学不稳定患者的短期使用TTM期间的特殊考虑目标温度管理期间的镇静管理有其特殊性。低温会降低药物代谢和清除率可能需要更低剂量或更长给药间隔必须控制颤抖（降低氧耗和热产生）复温期可能需要增加剂量（药物清除加快）低温本身有一定镇静作用监测方法适当的监测对于优化镇静镇痛水平至关重要。使用标准化镇静评分（RASS、Ramsay量表）疼痛评估工具（CPOT、BPS用于无法沟通患者）脑电图监测（特别是怀疑癫痫状态时）颤抖评分量表避免过度镇静导致预后评估延迟心脏骤停后癫痫的管理监测方法心脏骤停后癫痫活动监测方法持续脑电图监测（金标准）振幅整合脑电图（简化监测）临床观察（仅检测临床发作）神经元特异性烯醇化酶测定发作类型心脏骤停后可能出现的癫痫类型全身性强直-阵挛发作肌阵挛发作（常见）非惊厥性癫痫持续状态周期性放电模式治疗策略癫痫发作的治疗方案苯二氮卓类（咪达唑仑、劳拉西泮）丙戊酸钠（血流动力学稳定）左乙拉西坦（肝肾功能不全适用）苯妥英（慎用，多药相互作用）丙泊酚或巴比妥类（难治性癫痫）争议问题管理中的未解决问题预防性抗癫痫药物使用最佳监测持续时间肌阵挛与预后的关系治疗持续时间心脏骤停后营养支持肠内营养肠内营养是心脏骤停后患者的首选营养支持方式。维持肠粘膜完整性减少细菌移位风险降低感染并发症成本