《基础心电图解读》教学课件.pptVIP

*************************************运动心电图运动负荷试验原理运动心电图是在患者进行逐渐增加负荷的运动过程中记录心电图变化的一种动态检查方法。其基本原理是通过运动增加心肌氧需求，在心肌供需平衡临界状态下诱发和记录可能的心肌缺血表现。常用的运动方式包括跑台（最常用）和自行车功量计。运动强度按照标准方案（如Bruce方案）阶梯式增加，同时监测心电图、血压和症状。试验终点包括：达到目标心率（最大预计心率的85-90%）、出现明显症状（如严重胸痛或呼吸困难）、出现显著心电图改变、血压异常反应或患者要求停止。心电图变化正常反应：心率随运动增加而线性增加；PR间期略有缩短；QRS时限变化不大；恢复期心率逐渐恢复，ST-T波暂时改变可能出现但迅速消失。阳性反应：水平型或下斜型ST段压低≥0.1mV，持续≥0.08秒；持续到恢复期的ST段抬高（除aVR和V1外）；运动诱发的心律失常（频发室早、成对室早、室速等）；异常的血压反应（运动中血压下降或过度升高）。试验准确性：对冠心病诊断，敏感性约68%，特异性约77%。多支血管病变或左主干病变的敏感性较高，而单支血管病变（尤其是右冠状动脉）的敏感性较低。诊断价值运动心电图主要用于：1)评估有胸痛或心绞痛症状患者的冠状动脉疾病可能性；2)评估已知冠心病患者的功能状态、预后和治疗效果；3)评估心律失常患者在运动状态下的心律变化；4)评估患者运动耐量和心血管反应。运动心电图的局限性：1)静息心电图异常（如左束支传导阻滞、预激综合征、严重左心室肥大等）可能影响结果解释；2)服用影响心电图的药物（如β受体阻滞剂）可能降低试验敏感性；3)部分患者由于关节、神经肌肉或全身状况问题无法完成足够程度的运动。心电图鉴别诊断窄QRS波与宽QRS波窄QRS波（＜0.12秒）心动过速鉴别：窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤、房室交界区心动过速、房室折返性心动过速。关键鉴别点是P波与QRS关系、RR间期规律性和QRS形态。宽QRS波（≥0.12秒）心动过速鉴别：室性心动过速、预激综合征、伴有束支传导阻滞的室上性心动过速、高钾血症。关键鉴别点包括：房室分离、融合波/捕获波、QRS形态（在V1和V6）、QRS轴向和QRS起始到最深S波的时间（＞100ms提示室速）。规则与不规则心律规则心律：窦性心律、窦性心动过速/过缓、房性心动过速、房室交界区心动过速、心房扑动（固定传导比例）、室性心动过速。规则性判断需测量多个连续RR间期，允许小范围波动（＜0.12秒）。不规则心律：窦性心律不齐、房性期前收缩、室性期前收缩、房颤、多源性房性心动过速、心房扑动（变异传导比例）、二度房室传导阻滞、窦房传导阻滞。不规则性可以是有规律的（如间隔性早搏）或完全不规律的（如房颤）。临床思维方法系统性评估：心电图鉴别诊断应遵循系统性评估流程：1)节律评估：确定是否为窦性节律；2)心率计算；3)轴位判断；4)间期测量（PR、QRS、QT）；5)P波、QRS复合波和ST-T波形态分析；6)各导联间波形对比分析。综合分析：心电图诊断不应仅依赖单一参数，而应结合多个参数和临床背景。某些情况下需要特殊记录方法，如Lewis导联（增强P波显示）、右胸导联（评估右心室梗死）、食管导联（鉴别复杂心律失常）或连续监测（捕捉阵发性事件）。心电图判读步骤节律评估确定心脏基本节律来源（窦性或非窦性）。寻找P波并评估其形态和规律性。分析P波与QRS关系是否恒定。判断RR间期是否规则。识别是否存在异位起搏点活动（如期前收缩）。正常窦性节律应有规律的P波，形态正常，P波与QRS关系恒定。心率评估使用适当方法计算心率：规则节律可用1500法则（两相邻R波间小格数除入1500）；不规则节律可用6秒法则（计算6秒内QRS数乘以10）。评估心率是否在正常范围（60-100次/分）或存在过快/过缓。注意特殊情况如房颤需计算心室率和心房率。波形分析系统检查各波形特征：P波（形态、时限、振幅）；QRS复合波（形态、时限、振幅、轴位）；ST段（水平、抬高或压低）；T波（形态、方向）；U波（是否存在，振幅）。寻找异常Q波、病理性R波进行消失或过度增高。比较各导联间波形变化，寻找局灶性改变。间期测量准确测量各时间间期：PR间期（正常0.12-0.20秒）；QRS时限（正常≤0.10秒）；QT间期并校正（QTc，正常≤0.44秒）。间期测量应在多个导联中进行，取最具代表性的值。注意测量方法：PR间期从P波起点到QRS起点；QRS从起点到终点；QT从QRS起点到T波终点。心电图病理诊断心肌缺血表现为ST段和T