医学脓毒性心肌病培训.ppt

脓毒性心肌病

病情简介

Ø女性，40岁，“反复便血4月余，腹痛2天”入院

Ø4月前出现便血，我院肠镜示:距肛8cm可见巨大隆起型肿块，

病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。

Ø2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CT示：“直肠癌放疗后，

肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体温

37.4℃、

脉搏96次/分、呼吸

20次/分、血压82/54mmHg

。

Ø急诊行“剖腹探查+直肠癌根治+乙状结肠造瘘”，术中可见

腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明

显，部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管

活性药物维持血压，术后予以转ICU进一步监护治疗。

入科查体

T37.4℃

HR105次/分

R14次/分

Bp102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml

，8ml/h)

麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插

管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，给氧浓度

40%，Pi18cmH2O，PEEP5cmH2O，SpO299%）。双肺呼

吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理

性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，

双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹

软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，

病理征未引出。

主要辅检

诊断及初步处理

直肠癌伴肠穿孔•液体复苏

急性弥漫性腹膜炎•去甲肾上腺素维持血压

直肠癌根治+乙状结肠造口术后

•万古霉素针+泰能针抗感染

感染性休克

低血容量休克•呼吸机等其他对症支持治疗

液体复苏

乳酸、BE正常

抗感染

炎症指标下降

遗憾的是，休克越来越严重！！！

急性左心功能障碍

急性左心功能障碍

？

急性心肌梗死

急性？心肌炎

处理

液体CRRT强心

管理药物

液体管理及CRRT

CRRT

强心药物

左西孟旦

急性左心

功能障碍

脓毒症心

急性心梗？心肌炎？

肌病

脓毒症心肌病

sepsis-inducedcardiomyopathy

一、概述

Ø非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手

术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心

肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律

失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。

Ø此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动

物模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsis-induced

cardiomyopathy，SIC）、脓毒症心肌抑制（sepsis-

inducedmyocardialdepression）或脓毒症心功能

障碍（sepsis-inducedmyocardialdysfunction）。

Ø研究表明，Sepsis/SevereSepsis/Sepsis

shock患者中，SIC的发生率可能超过50%。

ØSIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌

细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调

（dyssynchrony）所致，也不是由于慢性心肌

劳累无力的急性恶化。

Ø它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而

出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆

性病变。

Ø危重病时患者发生SIC的死亡率与发生心肌梗

死的死亡率相当（40%vs42%），均高于TnI

正常的患者（15%）。

Ø与TnI正常的危重患者相比，发生SIC的危重患

者发生低血压比率（75%vs50%）、需要机

械通气比率（66%vs27%）以及平均ICU滞留

时间（5.3vs3.1d）均显著增加。

二、发生机制

Ø目前观点认为，脓毒症心肌病是Sepsis/MODS

过程中的一个环节，它与Sepsis/MODS中其他

器官功能障碍的发生具有相似的机制。

Ø作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症

反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞

的线粒体功能、心脏