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编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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第
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电子游戏机专营场所变更项目登记表
市县（区）省编号：证号：
受
理
审
核
登记事项
项目
单位名称
经营地址
法定代表人及电话
经营台数
经营面积
注册资金（万元）
市、县（区）消防安全审核意见书编号
原工商营业执照编号
公示与听证时间及结果
新设游艺机、电子游戏机机型、机种及电路板审核意见
审核人签字：
市、县（区）
文化行政部门
初审或审批
办理人员
意见
签名：年月日
领导审批
意见
签名（盖章）：年月日
市文化行政部门
复核
签名（盖章）：年月日
省文化厅备案
新设含电子游戏机的游艺娱乐设备
序号
游艺、游戏机名称
电路板名称
生产厂家及
合格证号
台数
合计
备注：1、变更时须另附从业人员情况一览表；2、填写时一式三份省、市、县各一份。
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