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子宫颈机能不全诊治中面临的问题与思考

【摘要】子宫颈机能不全是晚期流产和早产的重要原因，且发生率有上升趋势。

子宫颈机能不全的诊治存在诸多问题和争议。多数是孕妇发生无痛性晚期流产后

才得以诊断，但是经阴道超声检查的应用使得首次妊娠时即出现的子宫颈机能不

全的诊治成为可能；子宫颈环扎术是防治子宫颈机能不全导致的晚期流产和早产

的有效手段。本文针对当前子宫颈机能不全诊治的主要问题、研究进展及未来的

研究方向进行相关评述，强调通过对子宫颈机能不全高危孕妇的子宫颈监测达到

及早识别和处理，同时避免不必要的手术干预；强调基于循证证据的个体化处理，

包括恰当选择子宫颈环扎术式、个体化围手术期的管理、双胎妊娠环扎术的合理

应用等。

子宫颈机能不全（cervicalinsufficiency）指子宫颈的先天性发育异常或

后天损伤性功能缺陷，临床表现以妊娠中期无痛性子宫颈扩张，导致羊膜囊膨出

和（或）胎膜破裂为特点，最终引起晚期流产或早产，是晚期流产的主要原因和

早期早产的重要原因［1-6］。子宫颈机能不全的发生率为0.5%~2.0%，有逐渐

上升的趋势。子宫颈环扎术是预防子宫颈机能不全孕妇晚期流产和早产的有效手

段。子宫颈环扎术是妇产科常见手术，相关研究日益增多。然而，在临床实践中

仍然存在许多问题和困惑，由于子宫颈机能不全本身的特点，难以实施大样本量

的多中心前瞻性随机对照研究，很多系统评价来源于回顾性病例对照研究的结果，

证据级别不高［1］。本文就当前存在争议的几个问题进行评述，包括如何通过

门诊管理和经阴道超声监测发现首次妊娠的子宫颈机能不全，从而避免首次妊娠

丢失；预防性环扎术（即病史指征环扎术）的具体指征；环扎术术式的选择；环

扎孕周的上限；双胎妊娠环扎术的应用；手术技巧的培训；围手术期的处理如抗

生素的应用；环扎术后的管理等。

一、关注高危因素及分层管理

典型的子宫颈机能不全的症状是无痛性子宫颈扩张、宫口开大，临床表现隐

匿，病理生理机制尚不明确。追溯子宫颈机能不全孕妇首次发生晚期流产的症状，

常见少量见红、黏液栓排出、腹部下坠感、盆腔压迫感、排便后或一次腹部发紧

后感觉有肿物突出至阴道，甚至达阴道外口，个别孕妇自己可见胎囊，也有一些

孕妇因阴道流液就诊。部分孕妇是在超声检查时偶然发现子宫颈缩短或桶状扩张

而得以诊断。因此，首次妊娠常常以流产而告终，给孕妇和家庭带来极大的痛苦。

子宫颈机能不全的病情程度不一，流产或早产可以发生在不同孕周，最早可以在

妊娠12周，病情轻者可以发生在妊娠26~28周。

对于有晚期流产史或早产史者再次妊娠诊断子宫颈机能不全并不困难，有上

述典型症状和体征而导致胎儿丢失者即可诊断为子宫颈机能不全，再次妊娠后进

行相应的治疗和管理；对于有晚期流产史或早产史但症状不符合典型子宫颈机能

不全者，自妊娠14~16周通过经阴道超声监测子宫颈长度（cervicallength，C

L），若在妊娠24周前CL≤25mm（即短子宫颈）可以考虑诊断子宫颈机能不全。

开始监测CL的孕周，如果前次为晚期流产（妊娠12~28周），则自14周开始监

测CL，间隔2周；如果前次分娩孕周为28~34周，本次妊娠自16周开始监测C

L，必要时缩短监测间隔时间（证据级别为Ⅰ级证据，A级推荐）［2-6］。短

子宫颈孕妇应使用孕酮或实施环扎术预防再次发生晚期流产或早产。

但是，对于无晚期流产史或早产史孕妇，如何早期识别子宫颈机能不全的发

生而防止首次妊娠的丢失是值得临床重视的问题，当前缺乏相应的研究证据和规

范。子宫颈机能不全的高危因素包括生殖道畸形、有多次的刮宫或宫腔镜检查或

手术史、子宫颈手术如环形电切（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，

LEEP）术或冷刀锥切术史、宫腔粘连病史、保留生育功能的子宫颈癌手术史、

急产史、宫口开全的剖宫产史、多囊卵巢综合征等，以及妊娠早中期各种阴道炎、

无症状菌尿及反复泌尿系统感染等，特别值得关注的是妊娠早中期反复阴道流血、

绒毛膜下血肿和蜕膜息肉。对于具有上述高危因素的孕妇，一方面要进行相关晚

期流产和早产的宣教，提高孕妇的防范意识和生活方式的管理等，同时，在临床

实践中对不同危险程度的孕妇进行分层管理。对具有这些高危因素者，至少在妊

娠18~24周经阴道超声标准化检查CL及子宫颈形态，有可能早期识别子宫颈机

能不全，行环扎术从而避免部分子宫颈机能不全孕妇首次妊娠的胎儿丢失。

对于无早产或晚期流产史且无上述高危因素者，是否在妊娠18~24周常规经

阴道超