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姓名
性别
专业班级
联系电话
通讯地址
邮编
工作单位
休学时间
年月日
至年月日
休学理由
签字：年月日
学生目前情况
学生于年入学，年离校，年考入，年毕业，已完成个学期的学习，其中不及格门数门；缴费情况包括学费元，住宿费元，书费余额元；复学后缴费应按当年的收费标准缴纳所有费用（扣除原剩余费用）。
学生签字：年月日
班主任意见
签字：年月日
意见
教学管理部门
签字：年月日
意见
学生管理部门
签字：年月日
院
长
意
见
签字：年月日
备
注
大学继续教育学院学生休学审批表
注：1.休学学生的住宿费、学费及剩余的书费暂不退还，复学后冲销相应学习期间的费用并补足差额。
2.休学学生离校前，须将自己的行李物品带离公寓，妥善安置，复学后重新安排宿舍；否则，按占有床位对待，复学后重新缴纳住宿费。
3.休学学生离校前，需将借阅的图书归还。
4.休学学生须缴回学生证。
5.欠费学生须补缴清所欠费用后，再办理休学手续。
6.休学学生须按《继续教育学院休学学生离校手续通知单》办理离校手续。
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