2025年心内科护理查房：一例高血压冠心病患者的护理.pptxVIP

2025年心内科护理查房：一例高血压冠心病患者的护理汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.既往病史及家族史

3.入院评估

4.诊断及治疗情况

5.护理评估

6.护理措施

7.健康教育

8.护理效果评价

01患者基本信息

姓名、年龄、性别患者姓名患者姓名：张三，男，45岁，已婚，汉族，职业为工程师。年龄情况患者年龄：45岁，体型中等，身高175cm，体重80kg，BMI指数为26.1，属于轻度肥胖。性别信息患者性别：男，有吸烟史15年，平均每天吸烟15支，无饮酒史。家族中父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

入院日期、主诉入院日期患者于2023年3月5日因心悸、胸闷症状入院治疗，入院时血压160/95mmHg，心率85次/分钟。主诉症状患者主诉自2周前开始出现心悸，活动后明显加重，伴有胸闷、气短，夜间睡眠时症状明显，影响睡眠质量。病情描述入院后经详细询问病史及体格检查，患者存在高血压病史5年，未规律用药控制，且近期有劳累加重心悸、胸闷的症状，考虑冠心病可能性大。

现病史症状出现患者自2个月前开始出现阵发性心悸，每次持续约10-15分钟，休息后可缓解，伴有轻微头晕，未引起重视。加重情况近1周来，心悸症状加重，持续时间延长，可达30分钟以上，活动后明显加重，伴有胸闷，夜间睡眠时心悸频繁，影响睡眠。伴随症状患者同时伴有乏力，活动耐量下降，上楼时感到气短，休息后可缓解。此外，患者偶有恶心、呕吐，无胸痛、咳嗽、咳痰等症状。

02既往病史及家族史

既往病史高血压史患者有高血压病史5年，血压最高达180/120mmHg，曾间断服用过利尿剂和ACE抑制剂，但未规律治疗。糖尿病史患者母亲患有糖尿病，患者自身血糖控制一般，空腹血糖在6.0-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖在8.0-10.0mmol/L之间。吸烟史患者有长期吸烟史，平均每天吸烟15支，已吸烟15年，曾尝试戒烟但未成功，目前无饮酒史。

家族史家族病史患者家族中有多位亲属患有心血管疾病，父亲有高血压病史，母亲患有冠心病，祖父有心肌梗死病史。遗传因素家族病史提示患者可能存在心血管疾病的遗传倾向，需注意家族性高血压和冠心病的风险。其他家族疾病除心血管疾病外，家族中还有糖尿病病史，需注意患者是否存在代谢综合征的风险，以及相关并发症的发生。

03入院评估

生命体征血压测量患者入院时血压测量值为160/95mmHg，经过药物治疗后血压降至140/85mmHg，目前维持在正常范围内。心率监测患者心率稳定在75-85次/分钟，无明显心律失常，心电图显示窦性心律，无房颤或房扑等心律失常迹象。体温、呼吸患者体温正常，维持在36.5-37.0℃，呼吸平稳，每分钟16-20次，无呼吸困难或紫绀等缺氧症状。

一般情况神志意识患者神志清楚，对答切题，反应灵敏，无定向障碍或精神异常表现。营养状况患者体型中等，体重指数（BMI）26.1，属于轻度肥胖，营养状况良好，肌肉力量中等。皮肤粘膜患者皮肤色泽正常，无黄染、瘀点、瘀斑，粘膜湿润，无苍白或发绀，全身皮肤弹性良好。

专科情况心血管检查患者心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率85次/分钟，节律规整，血压140/85mmHg，脉搏与心率一致。呼吸系统双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，胸廓对称，无畸形，呼吸运动正常，呼吸频率16次/分钟。腹部检查腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，腹部无移动性浊音。

04诊断及治疗情况

诊断初步诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为高血压病3级（极高危组）和冠心病不稳定型心绞痛。心电图心电图检查显示ST段压低，提示心肌缺血，结合临床症状，考虑急性冠脉综合征。实验室检查血液检查显示心肌酶谱升高，肌钙蛋白T（TnT）0.09ng/ml，提示心肌损伤，支持冠心病的诊断。

治疗方案药物治疗患者接受抗血小板聚集、抗凝、降脂、扩张冠脉、控制血压等药物治疗。阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，他汀类药物每日一次。介入治疗根据冠状动脉造影结果，患者进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功开通了阻塞的冠状动脉。生活方式调整建议患者戒烟限酒，合理膳食，控制体重，适当运动，保持良好的心理状态，定期复查，遵医嘱服药。

药物治疗抗血小板治疗患者服用阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，以预防血栓形成，降低心肌梗死风险。抗凝治疗根据病情需要，患者可能接受华法林抗凝治疗，以预防血栓栓塞并发症，INR目标值在2.0-3.0之间。降脂治疗患者使用他汀类药物，如阿托伐他汀钙20mg每日一次，以降低低密度脂蛋白胆固醇，改善血脂异常。

05护理评估

血压监测血压监测频率患者入院后，血压监测频率为每4小时一次，病情稳定后改为每日监测4次，包括早晨、中午、下午和睡前。