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聚焦2025年医保产业布局与监管强化：全国推行依码支付与精准打击骗保新机制

（基于2024年拒付追回超20亿元、检查机构近5.5万家的监管成效）

近年来，我国医保基金平安面临药品倒卖、虚假就医等新型风险挑战。为应对简单形势，国家医保局持续深化制度创新与技术赋能，于2025年集中推动医保支付体系重构和智能监管升级。广东省作为先行示范区，在全国领先部署依码结算全流程管理，并强化对定点机构的穿透式监管，为全国医保基金平安筑起数字防线。

一、2025年医保支付革命：全国推行药品追溯码强制绑定机制

自7月1日起，我国将全面实施医保药品销售扫码核验制度。依据国家医保局部署，全部定点医疗机构和零售药店在销售医保名目内药品时，必需扫描药品唯一追溯码完成结算。参保人可通过国家医保APP实时验证药品信息：若发觉同一药品编码已被多次使用，则可判定为回流药并马上举报。截至2024年3月底，广东省已有5.37万家定点医药机构接入该系统，累计采集药品追溯数据9.28亿条，为打击虚假交易供应精准数据支撑。

二、医保监管升级：四维发力构建新型治理体系

在专项整治行动中，监管部门呈现四大突破性举措：

1.检查领域扩容：将自查范围从心血管等6个重点科室扩展至肿瘤、麻醉等9大高风险领域；

2.主体责任延长：首次要求定点药店与医疗机构同步开展违规行为自查自纠；

3.打击对象精准化：新增针对职业骗保团伙的专项治理，严惩利用政策漏洞长期套取基金的行为；

4.智能系统深度应用：依托大数据分析锁定可疑线索，结合追溯码技术实现回流药全链条追踪。2024年全省已曝光典型案例3311例，并通过飞行检查掩盖54732家机构。

三、医保机构监管创新：驾照式记分强化主体责任

广东省领先推行定点医药机构主要负责人信用管理制度，将违规行为与个人执业资格挂钩。医疗机构和药店管理者若因套保骗保等行为累计扣满规定分数，将面临暂停服务协议直至吊销资质的惩罚。这种惩罚到人机制有效倒逼机构主动规范用药行为，2024年全省通过该制度已拒付追回医保基金超20亿元。

四、全民参加构建医保平安共同体

政策设计注意激发社会监督力气：参保人在购药时可实时扫码验证药品真伪；举报查实后将获得相应嘉奖。这种技术赋能+公众参加模式，使监管触角延长至终端消费场景。截至2024年底，通过群众举报线索破获的医保基金案件占比提升至37%，形成多方共治的良好生态。

结语：数字技术重塑医保治理新格局

在2025年集中宣扬月活动推动下，我国正加速构建制度+科技+社会监督三位一体的医保监管体系。通过强制扫码结算、职业化监管队伍建设和智能化数据应用，不仅有效遏制了欺诈骗保行为，更推动医药机构主动提升服务规范性。将来随着药品追溯码在全国全面落地，医保基金的平安防线将更加稳固，为全民健康保障供应坚实支撑。

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