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中医寒腰痛门诊病历范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

就诊日期：2022年10月15日

主诉：腰部冷痛，活动受限3个月。

现病史：

患者自诉3个月前因受寒感冒后出现腰部冷痛，疼痛部位主要集中在腰部两侧及骶尾部，疼痛时伴有腰部肌肉紧张，活动受限。初期疼痛尚可忍受，后逐渐加重，影响日常生活和工作。患者曾尝试热敷、按摩等方法缓解疼痛，但效果不佳。为进一步治疗，前来就诊。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史。

体格检查：

1.一般情况：神清语利，精神不振，面色苍白，体型偏瘦。

2.腰部检查：腰部肌肉紧张，局部皮肤温度降低，触诊疼痛明显，腰部活动受限，前屈、后伸、左右侧弯均受限。

3.四肢检查：四肢关节活动正常，无红肿、疼痛。

辅助检查：

1.血常规：正常。

2.尿常规：正常。

3.X光片：腰椎退行性改变，无明显骨折、脱位。

中医诊断：

1.病名：寒腰痛

2.证型：寒湿阻络

中医治疗：

1.中药治疗：独活寄生汤加减，药用独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、泽泻、白术、甘草等。

2.针灸治疗：取肾俞、大肠俞、秩边、委中等穴位，采用温针灸法。

3.推拿按摩：腰部按摩，以缓解肌肉紧张，促进血液循环。

医嘱：

1.注意保暖，避免腰部受寒。

2.保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势。

3.适当进行腰部锻炼，增强腰背肌力。

4.遵医嘱用药，定期复查。