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受伤后遗症协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确受伤后遗症相关事宜，保障双方合法权益，为受伤者提供合理的康复和生活保障。本协议由甲方（受伤者）和乙方（赔偿方）共同签订，以下内容为协议的主要内容。

二、受伤事实及后遗症

1.甲方因在（具体时间、地点）发生意外事故，导致身体受到伤害，经医院诊断为（具体受伤部位及伤害程度）。

2.甲方受伤后，经专业医生评估，确认存在以下后遗症：（列举具体后遗症及影响）。

三、赔偿范围及标准

1.乙方同意对甲方因受伤产生的医疗费用进行全额赔偿，包括但不限于：住院治疗费用、手术费用、药物费用、康复治疗费用等。

2.乙方同意对甲方因受伤导致的后遗症进行赔偿，包括但不限于：日常护理费用、交通费用、误工费等。

3.赔偿标准如下：

（1）医疗费用：按照医院正式发票金额进行赔偿。

（2）后遗症赔偿：

a.日常护理费用：每月按照（具体金额）进行赔偿。

b.交通费用：每月按照实际发生的交通费用进行赔偿。

c.误工费：按照甲方受伤前一个月的平均工资的（具体比例）进行赔偿。

四、康复及生活支持

1.乙方同意为甲方提供必要的康复治疗，包括但不限于：物理治疗、心理咨询等。

2.乙方同意为甲方提供生活支持，包括但不限于：雇佣保姆、提供生活用品等。

五、协议期限及解除

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为（具体时间）。

2.任何一方如需解除本协议，应提前（具体时间）书面通知对方，并说明解除原因。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（签名）：________________________

乙方（签名）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.甲方受伤证明材料

2.医院诊断证明材料

3.甲方收入证明材料

4.乙方身份证明材料

5.其他相关证明材料

八、隐私保护

1.双方同意在本协议履行过程中，对对方的个人信息和健康状况进行保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在赔偿和康复支持过程中获取的甲方个人信息，仅用于协议执行，不得用于其他目的。

九、不可抗力

1.如因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任。

2.发生不可抗力事件后，受影响的一方应在（具体时间）内通知对方，并提供相关证明材料。

十、协议的修改和补充

1.本协议的修改和补充，必须以书面形式进行，经双方签字后生效。

2.任何一方未经对方同意，不得擅自修改或补充本协议。

十一、协议的终止

1.在以下情况下，本协议可提前终止：

a.甲方痊愈，无需继续康复治疗和生活支持；

b.双方协商一致，决定终止协议；

c.一方违约，另一方提出终止协议。

十二、通知

1.本协议项下的通知，应以书面形式发送至对方提供的地址。

2.通知自发送之日起（具体时间）后视为送达。

十三、协议的完整性和效力

1.本协议构成双方之间关于受伤后遗症赔偿的完整协议，取代了之前所有口头或书面协议。

2.本协议的任何条款无效或被撤销，不影响其他条款的有效性。

十四、法律适用和管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决，均适用中华人民共和国法律。

2.任何因本协议引起的或与本协议有关的争议，应提交协议签订地人民法院管辖。

十五、签字

1.本协议由甲乙双方代表签字后生效。

2.代表签字人须有权代表各自一方签订本协议。

甲方代表签字：________________________

乙方代表签字：________________________

附件：

1.甲方受伤证明材料

2.医院诊断证明材料

3.甲方收入证明材料

4.乙方身份证明材料

5.其他相关证明材料

十六、协议的附件和补充

1.本协议的附件是协议不可分割的一部分，具有与协议正文相同的法律效力。

2.附件包括但不限于以下内容：

a.甲方受伤事故的详细描述；

b.医疗费用的详细清单；

c.后遗症的具体评估报告；

d.双方协商确定的康复治疗方案；

e.任何其他与协议履行相关的文件或资料。

十七、协议的执行和遵守

1.双方应严格遵守本协议的约定，履行各自的义务。

2.任何一方违反本协议的约定，应承担相应的法律责任。

十八、协议的翻译

1.本协议的中文文本为最终版本，如需翻译成其他语言，仅作为参考，不构成法律文件。

2.如其他语言版本与本协议的中文文本有歧义或冲突，以中文文本为准。

十九、协议的存档

1.本协议自双方签字之日