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口腔机构退费协议书范本
一、协议书概述
口腔机构退费协议书是为了明确口腔机构与患者之间因治疗原因或个人原因产生的退费事宜而制定的协议。本协议书旨在规范口腔机构退费流程，保障患者权益，维护口腔机构形象，确保双方权益得到充分保障。
二、协议内容
1.协议主体
（1）甲方：口腔机构
（2）乙方：患者
2.退费原因
（1）因治疗原因：如治疗过程中发现病情不符合预期，或患者对治疗方案不满意等。
（2）因个人原因：如患者因工作、学习等原因无法继续治疗。
3.退费比例
（1）因治疗原因：退费比例根据实际情况协商确定，一般不超过已支付治疗费用的80%。
（2）因个人原因：退费比例根据实际情况协商确定，一般不超过已支付治疗费用的50%。
4.退费流程
（1）乙方提出退费申请，并提交相关证明材料。
（2）甲方对乙方提供的证明材料进行审核，确认退费原因。
（3）双方协商确定退费比例。
（4）甲方办理退费手续，将退费金额退还乙方。
5.其他约定
（1）本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
（2）本协议书自双方签字盖章之日起生效。
（3）本协议书未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
三、协议附件
1.退费申请表
2.退费证明材料清单
3.退费协议书样本
四、协议书签订
1.甲方应具备合法经营资质，具有开展口腔治疗业务的资格。
2.乙方应具备完全民事行为能力，并自愿签订本协议。
3.双方在签订本协议前，应充分了解协议内容，并在自愿、平等、公平、诚实信用的原则下签订。
4.双方在签订本协议时，应携带有效身份证件。
5.协议签订后，双方应严格遵守协议内容，共同维护协议的严肃性和权威性。
五、协议履行
1.甲方应按照协议约定，及时、准确地办理退费手续。
2.乙方应按照协议约定，按时提交退费申请及相关证明材料。
3.双方在履行协议过程中，如出现争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
4.本协议书签订后，如遇法律法规、政策调整，双方应协商修改本协议内容。
六、协议终止
1.协议期限届满，双方无异议的，本协议自动终止。
2.协议期限内，如出现以下情形之一的，本协议终止：
（1）甲方不具备合法经营资质，被相关部门依法查处。
（2）乙方不具备完全民事行为能力，被法定代理人要求终止协议。
（3）双方协商一致，决定终止本协议。
3.协议终止后，双方应按照约定办理相关手续，妥善处理剩余事务。
七、协议效力
1.本协议书自双方签字盖章之日起生效，具有法律约束力。
2.本协议书签订后，双方不得擅自变更、解除或终止协议。
3.本协议书未尽事宜，由双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
4.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
八、其他事项
1.本协议书签订前，双方应充分了解协议内容，并在自愿、平等、公平、诚实信用的原则下签订。
2.本协议书签订后，双方应严格遵守协议内容，共同维护协议的严肃性和权威性。
3.本协议书签订后，如遇法律法规、政策调整，双方应协商修改本协议内容。
4.本协议书未尽事宜，由双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
5.本协议书签订地点：________。
6.本协议书签订日期：____年__月__日。
甲方（盖章）：________
乙方（签字）：________
附件：
1.退费申请表
2.退费证明材料清单
3.退费协议书样本
九、退费申请表范本
【退费申请表】
申请日期：____年__月__日
申请人信息：
姓名：____________________
性别：______（男/女）
年龄：______岁
联系电话：________________
身份证号码：________________
就诊信息：
就诊机构：________________
就诊科室：________________
就诊医生：________________
就诊日期：____年__月__日
治疗信息：
治疗项目：________________
治疗费用：________________
已支付金额：________________
未支付金额：________________
退费原因：
（请选择以下原因之一，并在下方详细说明）
□因治疗原因
□因个人原因
详细说明退费原因：
______________________________________________________________
申请人签名：____________________
附件材料：
1.身份证明复印件
2.治疗费用收据
3.其他相关证明材料
十、退费证明材料清单
【退费证明材料清单】
1.身份证明：申请人身份证原件及复印件。
2.治疗费用收据：就诊机构开具的治疗费用收据原
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