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城镇职工基本医疗保险异地居住登记表

姓名

性别

年龄

医保证号

照

片

异地居住地址

居住地联系电话

本人所属单位

居住地邮政编码

选定异地医院名称及级别：

医保联系人：????????联系电话：

医院意见：

(医院盖章)?

年????月????日

选定异地医院名称及级别：

医保联系人：??????????联系电话：

医院意见：

(医院盖章)?

年????月????日

异地医保局（医保中心）意见：

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医保联系人：

联系电话：?

(盖????章)?

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本人所属单位（居委会）意见：

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医保联系人：

联系电话：?

(盖????章)?

??????????????????????年????月????日

医疗保险管理局审核意见：

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(盖????章)?

经办人：

?????????????????????????????????????????????????????????????????年????月????日

?备注：

一、异地居住登记办理事项

（一）申请条件：退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。

（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。

（三）办理异地居住登记并在异地居住一年以上的，若再回襄阳居住，必须申请取消异地居住登记。

（四）本表一式三份，市医保局、参保职工所在单位、参保职工本人各执一份。

二、异地就医

（一）办理异地居住人员要在自己选定的医院就医，不在自己选定的医院就医所发生的费用医保不予报销。

（二）如选定医院条件有限不能诊治的，可由选定医院出具转诊证明，转到上一级医院住院。

（三）异地居住期间，不能回襄阳就医，否则，其相应费用医保基金不予报销。

三、费用报销

（一）在异地就医时，先由个人全额垫付医疗费，然后到襄阳办理报销。

（二）在异地住院的，要在出院后五十天内到医保局办理报销，超过五十天的，医保基金不予报销。

（三）报销医疗费时必须提供以下资料：

1、发票原件；

2、异地居住登记表复印件；

3、住院费用明细汇总单（药品、检查、治疗等费用项目明细）；

4、出院小结（出院记录）；

5、特殊情况需提供的其他资料。

（四）在异地发生的门诊医疗费用由个人账号资金支付（凭门诊发票和异地居住登记表到刷卡结算）；在异地住院的，符合医保基金支付范围的住院医疗费用，起付线以上的报销75%。