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口腔种植退费协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确口腔种植退费的相关事宜，保障双方合法权益。协议双方为：甲方（患者）与乙方（医疗机构）。本协议书一经签署，即具有法律效力。

二、退费原因及条件

1.退费原因

（1）因乙方原因导致口腔种植手术未能按约定时间完成；

（2）口腔种植手术过程中，因乙方操作失误或设备故障，导致患者身体受损；

（3）患者因个人原因，在术后一个月内提出退费申请；

（4）其他经双方协商一致认为应退费的情况。

2.退费条件

（1）患者需在手术前与乙方签订本协议书；

（2）患者需在术后一个月内提出退费申请；

（3）退费金额以实际支付的费用为准；

（4）乙方有权在患者提出退费申请后进行必要的核实。

三、退费流程及金额计算

1.退费流程

（1）患者向乙方提出退费申请，并提供相关证明材料；

（2）乙方在收到退费申请后五个工作日内进行核实；

（3）核实无误后，乙方在五个工作日内退还患者相应费用；

（4）如核实过程中发现患者提供虚假证明材料，乙方有权拒绝退费。

2.退费金额计算

（1）退费金额以实际支付的费用为准，包括手术费、材料费、检查费等；

（2）如患者已享受医保报销，退费金额为实际支付费用减去医保报销部分；

（3）如患者未享受医保报销，退费金额为实际支付费用；

（4）退费金额不包括乙方因特殊情况发生的额外费用。

四、争议解决

1.协议双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

2.协议双方协商不成时，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（患者）签字（或盖章）：

乙方（医疗机构）签字（或盖章）：

签订日期：

六、保密条款

1.双方对本协议内容以及履行过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密和个人隐私负有保密义务。

2.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或披露本协议内容或对方保密信息。

3.本保密条款在本协议终止后仍然有效，保密义务持续至保密信息不再属于保密信息或者双方另有约定的期限。

七、协议解除

1.如遇以下情形，任何一方有权解除本协议：

（1）一方违反本协议的约定，经对方书面通知后，在合理期限内仍未纠正；

（2）法律法规或政策变化导致本协议无法继续履行；

（3）双方协商一致同意解除本协议。

2.协议解除后，双方应按照本协议的约定处理未完成的服务和已支付的费用，并妥善处理剩余物品和资料。

八、不可抗力

1.因不可抗力导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方不承担责任，但应及时通知对方。

2.不可抗力包括但不限于自然灾害、战争、政府行为、社会动荡等情形。

九、通知

1.本协议项下的通知，应采用书面形式，通过以下方式送达：

（1）送达至对方指定的地址；

（2）通过电子邮件发送至对方指定的电子邮箱；

（3）通过传真发送至对方指定的传真号码。

2.通知自送达之日起或自发送电子邮件、传真之日起视为送达。

十、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为【协议期限】，自生效之日起计算。如未约定具体期限，则本协议长期有效，双方可随时协商终止。

十一、附件

本协议附件作为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

附件一：口腔种植手术费用明细

（此处列出详细的手术费用明细，包括但不限于手术费、材料费、检查费等）

十二、签署

本协议由甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上签署，经双方代表签字（或盖章）后生效。

甲方（患者）代表签字（或盖章）：

乙方（医疗机构）代表签字（或盖章）：

签订日期：____年__月__日

十三、法律适用

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十四、协议的修改与补充

1.对本协议的任何修改或补充，均应以书面形式作出，并经双方代表签字（或盖章）后方能生效。

2.任何未经双方书面同意的修改或补充，均不产生法律效力。

十五、协议的转让

1.未经另一方书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利和义务全部或部分转让给第三方。

2.如一方转让其权利和义务，另一方有权决定是否接受该转让。

十六、协议的完整性

本协议构成甲乙双方就口腔种植退费事宜的完整协议，取代了之前所有关于该事宜的口头或书面协议。

十七、协议的份数

本协议一式【份数】份，甲乙双方各执【份数】份，每份均具有同等法律效力。

十八、协议的存放

本协议及其附件存放在乙方指定的存放地点，甲方在需要查阅或复印时，应提前通知乙方。