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工伤认定申请报告模板范文

Templateofapplicationreportforindustrialinjuryidentification

(申请报告)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YB-BH-051860

工作报告|WorkReport

申请报告

工伤认定申请报告模板范文

说明：工作报告是范文中的一种形式。它是指使用的群体按照有关规定，定期或不

定期地向上级或对象报告工作。报告的内容包括近一段的工作情况和下一段工作部

署。本内容可以放心修改调整或直接使用。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份

证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××

年××月××日上班时间，发××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申

请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药

费××元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申

请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

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申请报告

单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□

工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发(或职业病确诊)时间：年月日时分

事故发生经过(简述)：特别提醒：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申

请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以

适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤

认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负

担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，

逾期不予受理。

申请日期：年月日

经办人：联系电话：

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用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人性别出生年月

事故发生时间

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