困难重度残疾人集中照护申请审批表.docxVIP

困难重度残疾人集中照护申请审批表

申请时间：

申请人信息

申请人姓名

性别

出生年月

低保

身份

全家低保（）

单人保（）

身份证号

残疾

人证号

残疾

类别

残疾等级

联系电话

住址

代理人姓名

身份证号

联系电话

与申请人关系

一卡通信息

一卡通持卡人姓名

与申请人关系

开户行

卡号

我承诺符合集中照护条件，无暴力倾向、无传染病、无精神疾病，以及其他不适宜集中照护的情况，自愿申请入住集中照护机构并按合约缴纳费用

承诺人/代理人：

年月日

乡镇人民政

府审核意见

受理□驳回□理由：

经办人：审核人：

县残联审核

意见

同意□不同意□理由：

经办人：审核人：

县民政局

备案

接收时间：

经办人：审核人：

(该表由本人或其代理人填写，一式三份，分别由县残联、县民政局、服务机构各存一份)