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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年赡养老人医疗援助及费用分摊服务合同

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1合同甲方

1.2合同乙方

2.服务内容概述

2.1医疗援助

2.2费用分摊

3.服务期限

3.1服务起始日期

3.2服务终止日期

4.服务费用

4.1费用总额

4.2费用支付方式

5.服务费用分摊

5.1分摊比例

5.2分摊方式

6.医疗援助实施

6.1医疗援助申请

6.2医疗援助审核

6.3医疗援助执行

7.费用报销流程

7.1报销申请

7.2报销审核

7.3报销支付

8.保密条款

8.1信息保密

8.2保密责任

9.合同变更

9.1变更申请

9.2变更审核

9.3变更生效

10.合同解除

10.1解除条件

10.2解除程序

11.违约责任

11.1违约情形

11.2违约责任承担

12.争议解决

12.1争议解决方式

12.2争议解决机构

13.合同生效

13.1生效日期

13.2生效条件

14.其他约定

14.1合同附件

14.2合同份数

14.3合同签署日期

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1合同甲方

1.1.1甲方全称：_______

1.1.2甲方地址：_______

1.1.3甲方联系人：_______

1.1.4甲方联系电话：_______

1.2合同乙方

1.2.1乙方全称：_______

1.2.2乙方地址：_______

1.2.3乙方联系人：_______

1.2.4乙方联系电话：_______

2.服务内容概述

2.1医疗援助

2.1.1提供紧急医疗援助

2.1.2提供定期健康检查

2.1.3提供医疗咨询和指导

2.2费用分摊

2.2.1乙方承担甲方医疗费用的一部分

2.2.2费用分摊比例根据双方协商确定

3.服务期限

3.1服务起始日期：_______

3.2服务终止日期：_______

4.服务费用

4.1费用总额：_______

4.2费用支付方式：_______

5.服务费用分摊

5.1分摊比例

5.1.1甲方承担费用比例：_______

5.1.2乙方承担费用比例：_______

5.2分摊方式

5.2.1按月分摊

5.2.2按实际发生费用分摊

6.医疗援助实施

6.1医疗援助申请

6.1.1甲方需在医疗援助需求发生时及时向乙方提出申请

6.1.2乙方应在接到申请后_______小时内进行审核

6.2医疗援助审核

6.2.1乙方根据甲方提供的医疗援助申请材料进行审核

6.2.2审核通过后，乙方应在_______小时内通知甲方

6.3医疗援助执行

6.3.1乙方负责安排医疗援助的实施

6.3.2甲方需按照乙方的安排配合完成医疗援助

7.费用报销流程

7.1报销申请

7.1.1甲方在医疗费用发生后_______日内向乙方提交报销申请

7.1.2报销申请需包括医疗费用明细、医疗凭证等

7.2报销审核

7.2.1乙方在接到报销申请后_______日内进行审核

7.2.2审核通过后，乙方应在_______日内通知甲方

7.3报销支付

7.3.1乙方在接到报销申请后_______日内支付报销款项至甲方指定账户

8.保密条款

8.1信息保密

8.1.1双方对本合同涉及的商业秘密、技术信息、财务数据等保密信息负有保密义务

8.1.2

未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或公开保密信息

8.2保密责任

8.2.1若因一方违反保密义务导致保密信息泄露，该方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任

9.合同变更

9.1变更申请

9.1.1合同任何一方需要变更合同条款时，应提前_______日以书面形式向对方提出变更申请

9.2变更审核

9.2.1接到变更申请后，对方应在_______日内予以审核并回复

9.3变更生效

9.3.1合同变更经双方协商一致，并以书面形式签订补充协议后生效

10.合同解除

10.1解除条件

10.1.1合同双方一致同意解除合同

10.1.2一方严重违约，经另一方书面通知后_______日内未采取补救措施

10.2解除程序

10.2.1解除合同需以书面形式通知对方

11.违约责任

11.1违约情形

11.1.1一方未按约定履行合同义务

11.1.2一方提供的服务或产品不符合约定标准

11.2违约责任承担

11.2.1违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于