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病历书写规范考试试题及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应当包括哪些内容？()

A.症状、体征、诊断

B.症状、体征、治疗

C.症状、体征、病程

D.症状、体征、病因

2.病历中，体格检查记录应遵循的顺序是？()

A.望、触、叩、听

B.触、望、叩、听

C.触、叩、望、听

D.望、听、触、叩

3.下列哪项不属于病历书写的必备内容？()

A.患者基本信息

B.病史采集

C.体格检查结果

D.医生的处方

4.病历书写中，诊断依据应当包括哪些内容？()

A.症状、体征、实验室检查

B.症状、体征、影像学检查

C.症状、体征、治疗反应

D.症状、体征、病因

5.病历书写中，医嘱的书写格式应当遵循哪些原则？()

A.日期、时间、执行者

B.治疗项目、剂量、用法

C.病情变化、治疗效果、不良反应

D.以上都是

6.病历书写中，病程记录应当如何进行？()

A.按照时间顺序记录

B.按照病情严重程度记录

C.按照治疗过程记录

D.以上都是

7.病历书写中，医嘱的执行情况应当如何记录？()

A.仅记录执行时间

B.记录执行时间、执行者、执行结果

C.仅记录执行结果

D.以上都是

8.病历书写中，患者转诊记录应当包括哪些内容？()

A.转诊原因、转诊科室、转诊时间

B.转诊原因、患者基本信息、转诊科室

C.转诊原因、患者联系方式、转诊科室

D.转诊原因、患者诊断、转诊科室

9.病历书写中，患者出院记录应当包括哪些内容？()

A.病程总结、出院诊断、出院医嘱

B.病程总结、患者基本信息、出院时间

C.患者诊断、治疗过程、出院时间

D.患者基本信息、治疗费用、出院时间

10.病历书写中，患者死亡记录应当包括哪些内容？()

A.死亡时间、死亡原因、治疗经过

B.死亡时间、患者基本信息、死亡原因

C.死亡原因、治疗过程、死亡时间

D.患者基本信息、治疗费用、死亡时间

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容属于病史采集的重要部分？()

A.病前职业

B.病史、现病史、既往史

C.家庭史、遗传史

D.生活习惯、饮食、睡眠

12.病历书写中，以下哪些属于体格检查的基本步骤？()

A.观察患者一般情况

B.系统性体格检查

C.特殊检查和实验室检查

D.病情变化观察

13.病历书写中，以下哪些是病历书写的原则？()

A.客观、真实、准确、完整

B.及时、规范、统一、连续

C.科学的、全面的、个性化的、规范的

D.严谨、细致、简洁、实用

14.病历书写中，以下哪些情况需要进行会诊？()

A.患者病情复杂，需要多学科联合治疗

B.病情诊断不明确，需要进一步检查和评估

C.患者病情严重，治疗效果不佳，需要专家会诊

D.医生在治疗过程中遇到难以解决的问题

15.病历书写中，以下哪些是病历书写的格式要求？()

A.使用规范的病历书写模板

B.字迹清晰，易于辨认

C.时间、日期、签名完整

D.格式统一，层次分明

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的姓名、性别、年龄、住址等信息属于_______。

17.病历书写中，对患者的_______进行详细记录，有助于了解患者的病情发展过程。

18.病历书写中，_______是体格检查的第一步，有助于对患者的整体状况进行初步判断。

19.病历书写中，诊断依据主要包括_______、_______、_______等。

20.病历书写中，医嘱分为_______医嘱和_______医嘱。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的隐私信息必须保密，未经患者同意不得向他人透露。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，医生的签名可以省略。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，病历记录应当真实反映患者的病情和治疗情况。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，患者的病情描述可以由家属提供。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，病程记录可以不按照时间顺序进行。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写中，如何正确记录患者的病史采集？

27.问：病历书写中，体格检查应当遵