《肾衰竭西医内科》课件.pptVIP

肾衰竭西医内科

课程概述理论基础肾脏解剖与生理功能临床实践急慢性肾衰竭诊断治疗治疗方案药物、透析及肾移植中西结合

肾衰竭的定义本质特征肾脏排泄功能显著下降病理基础肾单位数量减少与功能损害生化表现氮质血症、电解质紊乱

肾衰竭的分类急性肾衰竭短期内肾功能快速下降可能在数小时至数周内发生多数情况下可逆慢性肾衰竭肾功能渐进性不可逆损害通常发展过程需数月至数年最终可导致终末期肾病

肾脏的基本解剖结构宏观结构位于腹膜后壁两侧组织结构肾皮质、肾髓质、肾盂功能单位肾单位（肾小球和肾小管）血管供应肾动脉、肾静脉

肾脏的基本生理功能排泄废物清除代谢产物和毒素调节水平衡维持体液稳态电解质平衡钠、钾、钙、磷调节酸碱平衡维持血液pH稳定内分泌功能分泌活性维生素D、促红细胞生成素

急性肾衰竭概述1定义标准48小时内肌酐升高≥0.3mg/dL2临床意义重要器官功能衰竭表现3流行病学重症患者发生率达50%4现代术语急性肾损伤(AKI)

急性肾衰竭的病因肾前性肾灌注不足肾性肾实质损伤肾后性排尿通路梗阻

急性肾衰竭的发病机制1肾前性有效循环血量减少2肾实质性肾小管上皮细胞损伤3肾小球滤过率下降入球小动脉收缩4管腔阻塞管型形成与细胞碎片沉积

急性肾衰竭的临床表现早期症状尿量减少或无尿体液过多水肿、呼吸困难代谢紊乱恶心、呕吐、意识障碍电解质异常高钾血症、心律失常

急性肾衰竭的实验室检查项目变化特点临床意义血肌酐显著升高反映肾小球滤过率尿素氮升高反映代谢废物清除电解质钾高、钠异常反映调节能力尿检管型、蛋白尿反映损伤部位

急性肾衰竭的诊断标准RIFLE标准风险-损伤-衰竭-功能丧失-终末期AKIN标准基于血肌酐和尿量变化3KDIGO标准目前最广泛应用的标准

急性肾衰竭的鉴别诊断急性糸球体肾炎红细胞管型、蛋白尿明显急性间质性肾炎常有过敏史、嗜酸性粒细胞增多慢性肾功能不全急性加重既往肾功能不全史、肾脏体积小急性肾毒性损伤毒物接触史、特异性标志物

急性肾衰竭的治疗原则病因治疗去除原发病因支持治疗维持水电解质平衡并发症处理控制感染、纠正贫血肾脏替代治疗必要时透析治疗

急性肾衰竭的药物治疗利尿剂促进水钠排泄，改善体液潴留血管活性药物改善肾脏血流灌注钙剂和胰岛素+葡萄糖急诊处理高钾血症碳酸氢钠纠正严重代谢性酸中毒

急性肾衰竭的透析治疗开始时机严重电解质紊乱、酸中毒、水潴留治疗方式连续性肾脏替代治疗(CRRT)或间歇性血液透析治疗目标清除废物、纠正电解质、维持液体平衡撤机指征肾功能恢复、尿量增加

急性肾衰竭的预后50%住院病死率重症患者60%肾功能恢复率轻中度AKI13%慢性肾病发生率AKI后5年内2倍长期死亡风险增加与非AKI患者相比

慢性肾衰竭概述1终末期肾病需要肾脏替代治疗2肾功能严重减退GFR15-29ml/min3肾功能中度减退GFR30-59ml/min4肾功能轻度减退GFR60-89ml/min5肾脏损伤GFR≥90ml/min伴肾脏损伤证据

慢性肾衰竭的病因糖尿病肾病最常见原因高血压肾病第二常见原因慢性肾小球肾炎免疫介导的肾脏损伤多囊肾病遗传性肾脏疾病4其他原因药物性肾损伤、梗阻性肾病

慢性肾衰竭的发病机制初始肾单位损伤各种原发病导致肾单位减少适应性肥大残存肾单位功能负荷增加高滤过和高灌注肾小球高压和蛋白尿纤维化进行性发展肾单位持续减少

慢性肾衰竭的病理生理变化肾脏结构改变肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾脏体积缩小肾脏功能改变肾小球滤过率下降肾小管重吸收功能异常内分泌功能减退代谢废物清除减少

慢性肾衰竭的临床分期分期GFR(ml/min/1.73m2)临床表现1期≥90肾损伤伴正常肾功能2期60-89轻度肾功能不全3期30-59中度肾功能不全4期15-29重度肾功能不全5期15终末期肾病

慢性肾衰竭的临床表现：尿毒症前期肾脏表现夜尿增多、蛋白尿、镜下血尿心血管表现高血压、心肌肥厚贫血表现轻度贫血、乏力骨代谢异常血磷轻度升高、钙磷乘积增加

慢性肾衰竭的临床表现：尿毒症期水电解质紊乱高钾血症、顽固性水肿消化系统症状食欲减退、恶心呕吐、尿毒症口炎神经系统症状尿毒症脑病、周围神经病变皮肤黏膜症状尿毒症霜、瘙痒、苍白

慢性肾衰竭的实验室检查GFR下降%肌酐尿素氮肌酐和尿素氮随肾功能下降的变化曲线（相对值）

慢性肾衰竭的影像学检查超声检查肾脏体积、皮髓质分界、囊肿CT检查肾脏密度、肾周情况MRI检查肾脏结构、血管情况

慢性肾衰竭的诊断标准肾脏损伤证据蛋白尿持续3个月以上尿沉渣异常肾小管功能异常影像学检查异常肾功能下降证据GFR60ml/min/1.73m2持续3个月以上肌酐清除率下降血肌酐持续升高病史及相关因素原发肾脏疾病病史糖尿病、高血压病史肾毒性药物暴露史

慢性肾衰竭的鉴别诊断急性肾损伤起病急、病程短、可恢复肾前性氮质血症有明确诱因、尿素氮/肌酐比值高肾后性梗阻