医疗质量管理手册.pdfVIP

医疗质量管理手册

二。二年

填表说明：

1、本手册内容作为科室医疗质量与安全管理工作的考

依据，必须按时如实认真填写和记录。

2、本手册由科室医疗质量与安全管理小组成员填写，

注意保管，人员变更时请及时移交。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科

室妥善保存备查。

4、如遇医疗质量与安全管理特殊情况需记录，可另加

附页。

5、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

6、科室对医疗质量与安全管理考存在的问题，要在

下月科室医疗质量与安全管理小组会议上做出小结，并提出

整改措施，以体现持续改进。

7、科室组织的相培训、学习，要有讲义、试卷和成绩

单和培训小结（要写明应到人数、实到人数、未到原因，培

训取得的成效），具体内容可另附页备查。

科室医疗质量管理小组成员名单及职责

组长：____________

副组长：____________

成员：________________________________________

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、护士等相

关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一

个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上

决定着科室的质量水平。除同行专业评审，作为一般业务行政职

能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、

终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常

性工作；

3、科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的

各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有

关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正；

4、科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，

进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和医务科汇

报质量管理工作；

5、检查科室质量控制活动记录本，是否按医务科规定填写，填

写是否规范；

6、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施；制定本科室的质控工作计划、人

员岗位职责；

7、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检

查工，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

8、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投

诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，确保科室医疗质量

和安全；

9、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管

理规章制度；

10、对本科室的医疗质量与安全全面负责，应进行实时监控、指

导，保障医疗质量和安全；

11、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

12、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

13、本科室手术分级授权管理；

14、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

15、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及本科室在本科室轮

转培训的青年医师的业务培训及考核；

16、研究制定科室单病种质控以及临床路径实施办法，做好单病

种质控以及临床路径管理工；

17、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违

反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

科室质量与安全管理小组活动要求

一、活动时恒：每月25日至下月5日之间

二、活动频次：每月由科室主任主持组织开展一次活动，将

科室医疗质量与安全做总结分析并提出整改措施。

三、活动内容

1、每月必须开展的内容：运行（b科）病历质量检查。

每月开展一次，抽取科室内每位医师3-5份运行病历及终末

病历（死亡病例、报病危重病历、十八种重点疾病病历、住院超

过30天、15天再入院、非计划再次手术病历，单病种、临床路

径病历、输血病历、手术病历每一份病历都要重点质控），检查

病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时

签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历

的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、庆位

号等内容；对运行病历及出科的重点质控病历的质量，每一份应