原创力文档- 1、本文档共22页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
地
赛妻i
最
麻胃_
事件发现与报告
初步观察与忽视
接班时初步观察不足忽视轻微损伤的重要性
小王在接班时未能仔细检查患儿肤状况由于未意识到淡红色印记的严重性，小王
，导致初期压伤未能及时发现。错过了早期干预的最佳时机。
缺乏及时记录与上报意识
小王未拍照记录并告知值班医生，延误了问题的发现和处理。
病情变化与上报
▼
0103
病情变化的及时发现病情变化的详细记录病情变化的及时处理
护理人员需密切观察患儿病情变对患儿病情变化进行详细记录，针对发现的病情变化，迅速采取
化，如发现异常及时上报。包括时间、症状等，以便后续分有效措施进行处理，避免问题恶
析。化。
科室会议与讨论
不良事件报告分析会
科室针对鼻氧管压伤事件，召开不良事件报告分析会，通过讨论和分析，绘制鱼骨图
，找出事件发生的主要原因。
PDCA整改过程制定
根据不良事件的分析结果，科室制定了PDCA（计划-执行-检查-行动）整改过程，包
括完善操作流程、增强风险意识等措施。
持续追踪与复盘总结
科室全体成员对此次事件进行持续追踪与深度复盘，总结经验教训，优化操作流程,
提高护理质量。
问题原因分析
鱼骨图绘制
01■02■03
风险意识不足
缺乏风险评估交接班不严谨培训与意识不足
在患儿使用鼻氧管时，未进行必要的肤接班护士未能仔细核对患儿状况，导致潜科室人员对护理风险的认知度不iWj/需要
评估和预防措施。在问题未被发现。加强相关知识的培训。
操作流程不规范
科室人员在操作前未充分评估患儿
肤状况，忽视了iWj风险因素。
整改措施实施
评估流程的规范化
制定并执行统一的肤评估标准，确保每次使用鼻氧管等设备前都
进行详细检查。
高风险患儿的特殊关注
针对存在高危因素的患儿，实施更细致的肤保护措施和频繁的监
控，预防压力性损伤。
交接班中的肤状况确认
在交接班时
文档评论（0）