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医院感染预防与控制十项核心制度

一、手卫生制度

手卫生是预防医院感染最有效、最经济的措施，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

1.洗手设施配备：各科室应配备足够的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。重点部门如手术室、产房、重症监护室等应配备非手触式水龙头。

2.洗手与卫生手消毒指征

-直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

-接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

-穿脱隔离衣前后，摘手套后。

-进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

-接触患者周围环境及物品后。

-处理药物或配餐前。

3.洗手方法：采用七步洗手法，即掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。每一步骤时间不少于15秒，整个洗手过程不少于40-60秒。

4.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照七步洗手法揉搓的步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，揉搓时间应不少于15秒。

5.外科手消毒方法：先洗手，后消毒。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。取适量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓3-5分钟，或遵循产品的使用说明，达到消毒目的。

6.手卫生监测：医院感染管理部门定期对手卫生情况进行监测，包括医务人员手卫生依从性、手卫生设施配备情况、手消毒剂使用情况等。每月对重点部门医务人员的手进行卫生学监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。

二、感染监测制度

医院感染监测是医院感染预防与控制的重要基础工作，通过监测可以及时发现医院感染的危险因素，采取有效的防控措施，降低医院感染的发生率。

1.病例监测

-医院应建立医院感染病例监测系统，由临床医师及时诊断医院感染病例，填写医院感染病例报告卡，在24小时内报送医院感染管理部门。

-医院感染管理专职人员应每天对临床科室报送的医院感染病例进行审核，对诊断不明确的病例进行调查核实，必要时组织相关专家进行会诊。

-开展前瞻性监测，对重点部门如重症监护室、新生儿病房、手术室等进行目标性监测，了解医院感染的发病率、危险因素等，为制定防控措施提供依据。

2.环境卫生学监测

-定期对医院环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率根据不同部门和物品而定，如重症监护室、手术室等重点部门每月进行监测，普通病房每季度进行监测。

-当怀疑医院感染暴发与环境因素有关时，应及时进行环境卫生学监测，查找感染源和传播途径。

-监测结果应及时反馈给相关科室，对不合格的情况应立即采取整改措施，直至监测结果符合要求。

3.消毒灭菌效果监测

-对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每次灭菌时进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行。

-对紫外线灯进行强度监测，每半年监测一次，新启用的紫外线灯强度应不低于90μW/cm2，使用中的紫外线灯强度应不低于70μW/cm2。

-对使用中的消毒剂、消毒器械进行有效成分含量监测和消毒效果监测，监测频率根据不同消毒剂和消毒器械而定。

4.抗菌药物临床应用监测

-医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、病原菌分布及耐药情况等。

-对抗菌药物临床应用异常情况进行调查，如使用量异常增长的抗菌药物、频繁发生药物不良反应的抗菌药物等，及时采取干预措施。

-开展细菌耐药监测，定期发布细菌耐药信息，指导临床合理使用抗菌药物。

三、消毒隔离制度

消毒隔离是预防医院感染的重要措施，通过有效的消毒隔离可以切断感染的传播途径，保护患者和医务人员的健康。

1.消毒原则

-进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

-医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用