内科护理个案病例.pptx

内科护理个案病例

汇报人：xxx

20xx-04-11

•病例介绍

•护理评估

•护理问题确定

目录•护理措施实施

•病情观察与记录

•效果评价与总结反思

01

病例介绍

患者基本信息

姓名

01张三

性别

02男

年龄

0350岁

患者基本信息

01020304

职业民族婚姻状况住址

工人汉族已婚XXX市XXX区XXX路XXX号

病史及诊断结果

主诉个人史

反复咳嗽、咳痰伴喘息2年，加重1周。生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无烟酒等

不良嗜好。

现病史家族史

患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，否认家族性遗传病及传染病史。

伴有喘息，活动后加重。曾多次就诊，诊断为“支气管哮

喘”，给予抗炎、平喘等药物治疗后症状可缓解。1周前

上述症状加重，夜间不能平卧，遂来就诊。

既往史诊断结果

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病接触史，无手支气管哮喘急性发作期；慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

术、外伤及输血史，预防接种史不详。

治疗计划与护理措施

治疗计划

给予抗炎、平喘、化痰等药物治疗，控制哮喘症状。

给予氧疗，改善低氧血症。

治疗计划与护理措施

必要时给予机械通气辅助呼吸。

积极治疗并发症，预防病情进一步恶化。

治疗计划与护理措施

护理措施

密切观察患者病情变化，及时记录生命体征及出入量。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

治疗计划与护理措施

指导患者正确使用药做好健康宣教，指