医疗保障基金使用内部管理制度.docx

医疗保障基金使用内部管理制度

为加强本机构医疗保障基金使用管理，规范医疗服务行为，保障医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策规定，结合本机构实际情况，特制定本。

组织管理

1.管理架构设置

本机构设立医疗保障基金使用管理领导小组，由机构负责人担任组长，成员包括各科室负责人、医保办工作人员、财务人员等。领导小组负责统筹协调本机构医疗保障基金使用管理工作，定期召开会议，研究解决基金使用管理中的重大问题。

设立医保办，作为医疗保障基金使用管理的日常工作机构，负责具体组织实施基金使用管理的各项工作。医保办配备专业的医保管理人员，负责与医保部门的沟通协调、医保政策宣传培训、医保费用审核结算等工作。

各科室设立医保联络员，负责本科室医保政策的宣传贯彻、医保费用的初审和上报等工作，形成三级管理网络，确保医疗保障基金使用管理工作的有效开展。

2.职责分工

-机构负责人职责：全面负责本机构医疗保障基金使用管理工作，组织制定和落实医疗保障基金使用管理的各项规章制度和工作措施；定期向医保部门和本机构职工代表大会报告医疗保障基金使用管理情况；协调解决医疗保障基金使用管理工作中出现的重大问题，确保医疗保障基金安全合理使用。

-医保办职责：贯彻执行国家和地方有关医疗保障的法律法规和政策规定，制定本机构医疗保障基金使用管理的具体实施办法和操作规程；负责与医保部门的对接联系，及时了解和掌握医保政策的调整变化，并做好宣传和培训工作；审核参保人员的就医资格和医保费用，确保医保费用的合理性和合规性；定期对本机构医疗保障基金使用情况进行分析评估，及时发现和解决存在的问题；协助医保部门开展医保费用的结算和清算工作，做好医保费用的申报和审核工作。

-各科室负责人职责：负责本科室医疗保障基金使用管理工作的组织实施，落实本机构医疗保障基金使用管理的各项规章制度和工作要求；加强对本科室医护人员的医保政策培训和教育，提高医护人员的医保政策执行能力和业务水平；审核本科室参保人员的医保费用，确保医保费用的真实性和合理性；配合医保办做好医保费用的审核和结算工作，及时提供相关资料和信息。

-医保联络员职责：在本科室负责人的领导下，做好医保政策的宣传和解释工作，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度；协助本科室医护人员做好参保人员的就医登记、费用结算等工作，确保参保人员能够及时享受医保待遇；负责本科室医保费用的初审工作，对医保费用的真实性、合理性和合规性进行初步审核，并及时上报医保办；收集和反馈参保人员对医保工作的意见和建议，为改进医保工作提供参考。

医保政策宣传与培训

1.宣传内容与方式

宣传内容包括国家和地方有关医疗保障的法律法规、政策规定、医保待遇标准、就医结算流程等。通过多种方式进行宣传，如在机构内设置医保政策宣传栏，定期更新宣传内容；利用电子显示屏滚动播放医保政策信息；发放医保政策宣传资料，向参保人员和医护人员宣传医保政策知识。

定期组织开展医保政策专题讲座和培训活动，邀请医保部门的专家或业务骨干进行授课，对医保政策的重点、难点问题进行详细解读。同时，利用内部培训平台，上传医保政策培训视频和资料，供医护人员随时学习。

2.培训计划与考核

制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训时间、培训对象和培训方式。培训内容应涵盖医保政策法规、医保费用结算管理、医保服务协议等方面的知识。培训时间应根据医保政策的调整和工作需要合理安排，确保医护人员能够及时了解和掌握最新的医保政策。

培训对象包括全体医护人员、管理人员和医保联络员等。培训方式采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式相结合，提高培训效果。

建立医保政策培训考核机制，对参加培训的人员进行考核。考核内容包括医保政策知识的掌握程度、医保业务操作技能等方面。考核结果与个人绩效挂钩，对考核成绩优秀的人员给予表彰和奖励，对考核不合格的人员进行补考和再培训，直至考核合格为止。

医疗服务管理

1.诊疗规范执行

严格执行临床诊疗规范和技术操作常规，合理检查、合理治疗、合理用药。医护人员在诊疗过程中，应根据患者的病情和实际需求，选择适宜的检查项目、治疗方法和药品，避免过度检查、过度治疗和过度用药。

加强对诊疗行为的监督和管理，定期开展医疗质量检查和评估工作。通过病历评审、处方点评等方式，对医护人员的诊疗行为进行检查和评价，发现问题及时整改。对违反诊疗规范和医保政策的行为，要严肃追究相关人员的责任。

2.医保目录管理

加强对医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的管理，严格按照医保目录的规定执行。医保办定期对医保目录进行更新和维护，确保医护人员能够及时了解和掌握医保目录的调整变化。

在诊疗过程中，医护人员应优先使用医保目录内的