附件2：研究生专业实践申请审批表（内附专业实践方案模板）.docxVIP

西南石油大学研究生专业实践申请审批表（基地用表）

姓名

年级

学号

学院/专业

导师姓名/手机

本人

联系方式

手机号码

家庭

联系方式

姓名

电子邮箱

与本人关系

QQ号码

手机号码

带队指导教师

联系方式

姓名

实践基地

联系方式

基地名称

手机号码

联系人员

电子邮箱

手机号码

是否购买意外保险

保单号

专业实践

基本信息

实践时间：年月日—年月日

实践地点：（实践基地地址）

项目名称：（承接实践基地的项目名称）

实践任务（计划）：

研究生

承诺

本人所提交《申请审批表》内容属实。我已仔细阅读《西南石油大学研究生校外实践安全管理办法》和学院实施细则等相关文件，了解实践活动的目标任务、可能存在的安全风险并征得家长或其他监护人同意，通过了相关安全教育培训，签订了安全责任书，自愿接受并严格遵守有关安全规定。

本人签字：

年月日

导师意见

导师签字：

年月日

学院审批

意见

主管领导签字：

年月日

备注：1.有带队指导教师的校外专业实践，需完整填写带队指导教师的联系方式，没有的无须填写。

2.在校外开展的专业实践，需尽量完整填写实践单位的联系方式。

3.本申请表一式三份，学院、导师、研究生本人各一份。

西南石油大学研究生专业实践申请审批表（非基地用表）

姓名

年级

学号

学院

专业

本人

联系方式

手机号码

家庭

联系方式

姓名

电子邮箱

与本人关系

QQ号码

手机号码

导师

联系方式

姓名

实践单位

联系方式

单位名称

手机号码

联系人员

电子邮箱

手机号码

是否购买意外保险

保单号

专业实践

基本信息

实践时间：年月日—年月日

实践地点：（实践单位地址）

项目名称：（开展科研/工程/社会服务项目的名称）

研究生

承诺

本人所提交《申请审批表》内容属实。我已仔细阅读《西南石油大学研究生校外实践安全管理办法》和学院实施细则等相关文件，了解实践活动的目标任务、可能存在的安全风险并征得家长或其他监护人同意，通过了相关安全教育培训，签订了安全责任书，自愿接受并严格遵守有关安全规定。

本人签字：

年月日

导师意见

导师签字：

年月日

实践单位

接收意见

承诺接收研究生专业实践，承诺具备接纳研究生专业实践的指导和安全等条件。（或由单位出具接收函作为附件）

单位名称（公章）：

年月日

学院审批

意见

学院公章

学校审批

意见

研研究生院公章

备注：1.非实践基地开展的专业实践，还需制定研究生“年度专业实践方案”，作为本表附件。

2.本申请表及附件一式四份，研究生院、学院、导师、研究生本人各一份。

***研究生/团队年度专业实践方案

一、实践安排

含时间地点安排、校外导师安排、导师指导安排等

二、实践内容

三、预期目标

四、考核要求